PARAGON-HF: presión sistólica óptima en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada es de 120 - 129 mm Hg

Una presión arterial sistólica elegida como objetivo de 120 - 129 mm Hg en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada resultó ser el valor óptimo con las tasas más bajas de eventos cardiovasculares y renales adversos mayores en un nuevo análisis del estudio de referencia PARAGON-HF.

Este hallazgo del estudio aleatorizado controlado más grande que se haya realizado sobre la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada respalda el apoyo a la guía conjunta estadounidense sobre hipertensión, que recomienda una presión arterial sistólica elegida como objetivo de menos de 130 mm Hg en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, una recomendación basada en datos débiles hasta ahora.^[1] Esto se debe a que en el estudio SPRINT, el principal ensayo que determinó la adopción del control intensivo de la presión arterial en las guías actuales, se excluyó a pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, señalan en su nuevo análisis el Dr. Scott D. Solomon y sus investigadores asociados.

El estudio fue publicado en Journal of the American College of Cardiology y se había planeado presentarlo durante las sesiones científicas conjuntas del American College of Cardiology y la World Heart Federation. Los organizadores del congreso optaron por presentar partes del congreso en forma virtual después de que las inquietudes sobre COVID-19 los obligaran a cancelarlo.

En el nuevo análisis de PARAGON-HF también se descartó la acción reductora de la presión arterial sistólica de sacubitril/valsartán como la explicación del efecto beneficioso demostrado del fármaco combinado sobre los desenlaces en el subgrupo de pacientes con la presión arterial sistólica de 120 - 129 mm Hg. Esto en realidad no fue una sorpresa. De hecho, el nuevo estudio tuvo dos hipótesis: 1) que la relación entre la presión arterial sistólica y los desenlaces cardiovasculares y renales en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada seguiría una curva en forma de J, y 2) el efecto reductor de la presión arterial producido por sacubitril/valsartán no contribuiría a los beneficios en los resultados que el fármaco tuvo en el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y presión arterial sistólica en el valor óptimo de 120 - 129 mm Hg. Se confirmaron las dos hipótesis, señaló el Dr. Solomon, profesor de medicina en la Harvard Medical School y director de cardiología no invasiva en Brigham and Women's Hospital, ambos en Boston, Estados Unidos.

"Estos datos respaldan sólidamente que mecanismos adicionales aparte de la presión arterial contribuyen al beneficio. Pero esto no es sorprendente. Lo mismo se puede decir de la mayor parte de los tratamientos que funcionan en la insuficiencia cardiaca", puntualizó.

Considérese, por ejemplo, espironolactona. En TOPCAT (Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con preservación de la función cardiaca mediante un antagonista de aldosterona), otro estudio importante en el cual el Dr. Solomon tuvo una función directiva, el efecto beneficioso de espironolactona sobre los resultados clínicos tampoco resultó relacionado con el efecto reductor de la presión arterial que tuvo el fármaco.

Otros efectos documentados de sacubitril/valsartán, inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina, teóricamente podrían explicar los efectos clínicos observados en pacientes tratados con este grupo de medicamentos y presión arterial sistólica en tratamiento de 120 - 129 mm Hg en el estudio PARAGON-HF. Estos comprendieron mejor remodelación de la aurícula izquierda, aumento de los péptidos natriuréticos y mejor relajación miocárdica. Sin embargo, el desconocimiento actual de los procesos mecanicistas básicos subyacentes a las manifestaciones clínicas variadas de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada es un factor importante que contribuye a la falta de algún tratamiento efectivo demostrado para este trastorno extremadamente común y costoso, de acuerdo con el Dr. Solomon y sus coinvestigadores.

En contraste con la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, para la cual hasta ahora no hay un tratamiento demostrado, sacubitril/valsartán cuenta con una recomendación de clase I para la insuficiencia cardiaca con reducción de la fracción de eyección a causa de su eficacia para la reducción significativa de muerte de origen cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en el estudio PARADIGM-HF.^[2]

PARAGON-HF incluyó a 4.822 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada sintomática que fueron aleatorizados a sacubitril/valsartán en dosis de 97/103 mg cada 12 horas o valsartán en dosis de 160 mg cada 12 horas. Como se informó previamente, a un seguimiento promedio de 35 meses el criterio principal de valoración (una combinación de hospitalizaciones totales por insuficiencia cardiaca y muerte de origen cardiovascular) ocurrió a una tasa de 12,8 eventos por 100 años-paciente en el grupo con sacubitril/valsartán, y 14,6 por 100 años-paciente en el grupo con valsartán, para una reducción del riesgo relativo de 13% que por escaso margen no alcanzó la significancia estadística (p = 0,059).^[3]

Sin embargo, sacubitril/valsartán mostró un beneficio significativo en algunos criterios secundarios de valoración especificados de antemano, tales como empeoramiento de la función renal, cambio en la clase de la New York Heart Association, y calidad de vida. Las mujeres, que notablemente representaron 52% de los participantes en el estudio, al parecer se beneficiaron de sacubitril/valsartán más que los hombres, según se puso de manifiesto en su reducción de 27% en el riesgo relativo del criterio principal de valoración. Asimismo, en casi la mitad de los participantes de PARAGON-HF con fracción inicial de eyección del ventrículo izquierdo de 45% - 57%, el tratamiento con sacubitril/valsartán dio lugar a una reducción de manera estadísticamente significativa de 22% en el riesgo relativo del criterio principal de valoración, en comparación con solo valsartán.

Presión arterial sistólica y desenlaces cardiovasculares en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

En el nuevo análisis, el Dr. Solomon y sus colaboradores analizaron resultados basados en los cuartiles de presión arterial sistólica iniciales y medios alcanzados, independientemente del grupo de tratamiento. En un análisis no ajustado, el criterio principal de valoración compuesto ocurrió con una tasa de 15,2 eventos/100 años-paciente en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y presión arterial sistólica alcanzada por debajo de 120 mm Hg, 11,4/100 años-paciente a 120-129 mm Hg, 12,2/100 años-paciente a 130-139 mm Hg, y 15,6/100 años-paciente a 140 mm Hg o más. Asimismo, en un análisis de regresión multifactorial ampliamente ajustado para fibrilación auricular, género, raza y otros posibles factores de confusión numerosos, el grupo con presión arterial sistólica lograda de 120 - 129 mm Hg continuó evolucionando mejor.

Los riesgos ajustados para el criterio principal de valoración fueron 11% y 21% más altos en pacientes en los cuartiles primero y tercero de presión arterial sistólica alcanzada, en comparación con aquellos con de cifras de 120 - 129 mm Hg, aunque ninguna tendencia alcanzó la significancia estadística. Sin embargo, los pacientes en el cuartil superior, con presión arterial sistólica lograda de 140 mm Hg o más, tuvieron un incremento muy significativo de 56% en el riesgo, en comparación con los pacientes del segundo cuartil de presión arterial sistólica más bajo.

El cambio, en la presión arterial desde el inicio hasta la semana 48 no tuvo efecto sobre calidad de vida o troponina T de alta sensibilidad. Sin embargo, cada reducción de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica se asoció a una reducción moderada de 2,1% en la N-terminal logarítmicamente transformada de la prohormona péptido natriurético cerebral.

Sacubitril/valsartán redujo la presión arterial sistólica un promedio de 5,2 mm Hg más que valsartán solo a las cuatro semanas, independientemente de la presión arterial sistólica inicial. Y el fármaco combinado tuvo un efecto reductor de presión arterial sistólica mayor de manera estadísticamente significativa en mujeres que en nombres, por un margen de 6,3 mm Hg frente a 4,0 mm Hg. Sin embargo, un análisis de regresión de Cox demostró que en las mujeres, al igual que en la población del estudio en general, los efectos reductores de presión arterial sistólica de sacubitril/valsartán no explicaron el efecto del fármaco sobre los desenlaces.

En un editorial adjunto a la publicación del nuevo análisis sobre presión arterial PARAGON-HF, el Dr. Héctor O. Ventura y sus colaboradores en la Ochsner Clinic en Nueva Orleans, Estados Unidos, observaron que los resultados del estudio ofrecen cierta credibilidad a la relación de la presión arterial en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada desde el punto de vista del pronóstico, pero sigue sin esclarecerse si servirían de objetivo terapéutico o son simplemente un factor indirecto pronóstico determinado por otros factores patogénicos, como el desacoplamiento ventricular-vascular o la rigidez aórtica cuando la presión arterial es mayor de 140 mm Hg, o una disminución del desempeño cardiaco indicada por la reducción de la presión arterial a menos de 120 mm Hg.^[4]

"Sin embargo, es indudable que la relación y las contribuciones de la hipertensión en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada manifiesta son complejas, multifactoriales, y probablemente van mucho más allá de un modelo simplista de influencias hemodinámicas", añadieron.

El Dr. Solomon informó becas de investigación y prestar sus servicios como consultor a Novartis, que financió PARAGON-HF, y tiene relaciones económicas similares con más de una docena de otras compañías farmacéuticas. El Dr. Ventura ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: PARAGON-HF: presión sistólica óptima en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada es de 120 - 129 mm Hg - Medscape - 24 de marzo de 2020.