Gracias a los avances en el diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis cardiaca en los últimos años, el número de pacientes diagnosticados se ha incrementado exponencialmente. Frente a esto, varios interrogantes surgen entre los profesionales que se ocupan de su cuidado.
Por esto pensamos que para los médicos tratantes podría ser útil una pequeña guía con los puntos clave en el diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis cardiaca por transtiretina. Nos enfocamos en esta forma porque es la que depende casi en exclusividad del manejo cardiológico.
1. ¿Cuántas formas de amiloidosis cardiaca existen?
A pesar de que en este posteo nos vamos a enfocar en las formas por transtiretina (TTR), es importante conocer el resto de las variantes. En la facultad de Medicina nos enseñaron que existen múltiples formas de amiloidosis con extraños nombres y codificación. Sin embargo, pensamos que esto puede simplificarse en 3 formas:
Amiloidosis por transtiretina (ATTR): la transtiretina es una proteína tetramérica producida normalmente por el hígado. La enfermedad se produce por el depósito en forma de fibrillas de sus monómeros. Esta acción se produce por mutación en el gen de la transtiretina en las formas hereditarias (ATTRh) o por una alteración en el plegamiento, de una causa aún no explicada, en las formas salvajes (ATTRwt, anteriormente denominada senil)
Amiloidosis por el depósito de cadenas ligeras (AL): aquí se depositan fragmentos de cadenas livianas (kappa o lambda), de anticuerpos generados por una serie monoclonal patológica. Antiguamente se la llamaba amiloidosis primaria. Su causa primaria más frecuente es el mieloma múltiple, pero no la única.
Amiloidosis secundaria por enfermedades inflamatorias crónicas (AA): una situación poco frecuente hoy en día. Asociada a enfermedades autoinmunitarias o infecciones crónicas sin tratamiento o con muy mala respuesta a los mismos. Antiguamente llamada amiloidosis secundaria. Debe pensarse en enfermedades como lupus, artritis reumatoide, anemia falciforme, colitis ulcerosa, etcétera.
2. ¿Cuándo debe sospecharse?
Con el advenimiento de terapias efectivas para la amiloidosis por transtiretina, existe una creciente necesidad de reconocer los primeros signos de enfermedad e identificar las poblaciones en riesgo para el screening. Los primeros signos de amiloidosis por transtiretina en las formas salvajes a menudo son extracardiacos y preceden al diagnóstico clínico de miocardiopatía entre 5 y 7 años. El síndrome del túnel carpiano está frecuentemente presente, fundamentalmente cuando se da en personas que no tiene una profesión que se relacione con esto y cuando la afectación es bilateral. La rotura del tendón del bíceps y la estenosis espinal lumbar también pueden estar asociados con la miocardiopatía amiloidosis por transtiretina en las formas salvajes.
Además de estos primeros signos, hay grupos con tasas más altas de miocardiopatía en amiloidosis por transtiretina, incluidos los hombres con más de 65 y la mujeres con más de 70 años, los pacientes de ascendencia afro-caribeña (para las forma V122I de amiloidosis por transtiretina en formas hereditarias). La presencia de insuficiencia cardiaca y / o hipertrofia ventricular en estos grupos, debe levantar sospechas de miocardiopatía amiloidosis por transtiretina e impulsar una investigación más a fondo.
El electrocardiograma sigue siendo un elemento clave para la sospecha. La ausencia de signos de hipertrofia acorde a los espesores miocárdicos del paciente lleva a aumentar la sospecha. Las alteraciones de la conducción y la presencia de fibrilación auricular son frecuentes.
Respecto de los estudios de imágenes, las formas tempranas se caracterizan por leves aumentos de los espesores miocárdicos (>12 mm) y del septum interauricular, falla diastólica leve y el puntillado miocárdico típico (sparkling). La técnica de speckle tracking detecta una temprana disminución de la deformación longitudinal en los segmentos basales y medios con preservación de los apicales. La resonancia cardiaca mostrará la presencia de realce tardío con gadolinio a nivel intramiocárdico con afectación difusa, sin respecto de territorios coronarios.
Aproximadamente entre 10% y 20 % de los pacientes con estenosis aórtica severa mayores de 75 años presentan cardiopatía amiloidótica, siendo esta la causa de la valvulopatía. El tratamiento de la valvulopatía en sí mismo habitualmente no trae aparejados los mismos beneficios que en pacientes sin amiloidosis. Es común que estas formas de estenosis aórtica cursen con bajos gradientes y distensibilidad.
3. ¿Cómo se realiza el diagnóstico?
Hasta hace algunos años, frente a la sospecha de amiloidosis teníamos el concepto de que había que hacer necesariamente un diagnóstico histológico (biopsia de grasa abdominal, rectal, nervios o corazón).
Esto probablemente generaba que se hiciera menos diagnóstico, tanto por la invasividad del procedimiento como por la baja rentabilidad en varias formas de amiloidosis (principalmente la amiloidosis por transtiretina de tipo salvaje). Hoy, con la nueva evidencia disponible la necesidad de biopsia es infrecuente.
El centelleograma cardiaco con difosfonatos ha surgido como una herramienta clave para el diagnóstico. Los marcadores como el pirofosfato (PYP) y el hidroxi metildifosfonato (HMDP), son retenidos tempranamente (1 a 3 hs) por el miocardio fundamentalmente en las formas por transtiretina. La asociación de un estudio muy positivo (centellograma grado 2 o 3) con un dosaje de cadenas livianas kappa y lambda negativo en sangre, es altamente sospechoso de amiloidosis por transtiretina. En cambio una captación baja o nula con cadenas positivas debe hacer sospechar las formas de amiloidosis por el depósito de cadenas ligeras. Una captación nula con cadenas livianas negativas descarta casi de plano la posibilidad de amiloidosis por transtiretina.
Un error crítico, y que es importante resaltar, es asumir que, porque el centellograma es negativo, el paciente no tiene una forma de amiloidosis transtiretina. Por otro lado, un centellograma positivo no certifica el diagnóstico de amiloidosis por transtiretina, si no se asocia a un dosaje de cadenas livianas libres negativo.
Existen aproximadamente un 5 a 10 % de casos que no quedan encasillados rotundamente en este algoritmo diagnóstico y requieren la biopsia de tejido para confirmar el diagnóstico. Dentro de estos casos están las formas de amiloidosis secundarias.
4. ¿Se debe pedir test genéticos a todos los pacientes?
Creemos que el genotipo de transtiretina debe solicitarse a todo paciente que esté siendo evaluado por sospecha amiloidosis por transtiretina. Distinguir entre amiloidosis por transtiretina de tipo salvaje y hereditaria tiene implicancias importantes para el manejo del paciente. Los dos subtipos de amiloidosis por transtiretina tienen diferentes presentación y pronósticos. La amiloidosis por transtiretina de tipo salvaje es una enfermedad de inicio tardío que generalmente se asocia con afectación principalmente cardiaca. En contraste, la amiloidosis por transtiretina hereditaria es una enfermedad autosómica dominante, tiene un inicio más temprano y una presentación mucho mas variable. Dependiendo de la mutación específica de transtiretina, se pueden observar fenotipos predominantes de polineuropatía o mixtos. Si se confirma amiloidosis por transtiretina hereditaria, el estudio genético y el cribado clínico de los familiares de primer grado debe ser considerado. Finalmente, la diferenciación entre la amiloidosis por transtiretina salvaje y la hereditaria puede afectar la selección del tratamiento, teniendo en cuenta que hasta la fecha solo existe fuerte evidencia para el uso de tafamidis en la primera, mientras que para la segunda se agregan patisirán e inotersén.
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Citar este artículo: Diez claves en el diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis cardiaca por transtirretina - Medscape - 20 de marzo de 2020.
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