Unidad de Cuidados Intensivos al borde de colapso ante epidemia de COVID-19, experiencia de Milán

Therese Borden

Conflictos de interés

15 de marzo de 2020

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El brote de COVID-19 en la región italiana de Lombardía ha sobrecargado el sistema médico y el nivel actual de actividad puede no ser sostenible por mucho tiempo, según el Dr. Maurizio Cecconi, del Departamento de Anestesia y la Unidad de Cuidados Intensivos, en el Humanitas Research Hospital, en Milán, Italia. El Dr. Cecconi habló mediante una entrevista en directo,  JAMA Live Stream, con el Dr. Howard Bauchner, editor en jefe de JAMA.

Una opinión del Dr. Cecconi, el Dr. Giacomo Grasselli, del Departamento de Fisiopatología y Trasplante de la Università degli Studi di Milano Statale, y el Dr. Antonio Pesenti, del  Dipartimento di Anestesia, Rianimazione ed Emergenza-Urgenza, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, se publicó simultáneamente en JAMA.[1]

Inicio de la epidemia en Italia

El Dr. Cecconi discutió el progreso y la respuesta médica al brote de rápida expansión que comenzó el 20 de febrero. Un hombre de unos 30 años ingresó en el Hospital Codogno, en Lombardía, Italia, con dificultad respiratoria. Dio positivo pora el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) causal de la enfermedad por coronavirus (COVID-19). En menos de 24 horas, el hospital tuvo 36 casos de COVID-19.

En una diapositiva proporcionada por el Servicio Nacional de Salud de Italia, el número de casos en Italia es de 13.882 con 803 muertes asociadas.

Los recursos de la Unidad de Cuidados Intensivos han sido severamente estresados. Antes del brote, Lombardía tenía 720 camas de Unidad de Cuidados Intensivos (alrededor de 5% del total de camas). Dentro de las 48 horas posteriores al primer caso, se formaron cohortes en la Unidad de Cuidados Intensivos en 15 hospitales centrales con un total de 130 camas para pacientes con COVID-19 en la Unidad de Cuidados Intensivos. Para el 7 de marzo, el número total de camas de la Unidad de Cuidados Intensivos dedicadas a pacientes con COVID-19 era de 482 (60% de la capacidad total de camas de Unidad de Cuidados Intensivos antes del brote), distribuidas entre 55 hospitales.

Dr. Maurizio Cecconi. JAMA Network

"La proporción de ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos representa 12% del total de casos positivos y 16% de todos los pacientes hospitalizados", en comparación con aproximadamente 5% de los ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos informados desde China. La diferencia puede ser atribuible a diferentes criterios para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos en Italia, en comparación con China, según el Dr. Cecconi y sus colegas.

El Dr. Cecconi mencionó que hubo relativamente pocos casos en niños y que tenían una enfermedad relativamente leve. La tasa de mortalidad entre los pacientes permaneció por debajo de 1% hasta los 59 años. Para los pacientes de 60 a 69 años, la tasa fue de 2,7%; para pacientes de 70 a 79 años, la tasa fue de 9,6%; para pacientes entre 80 y 89 años, la tasa era mucho más alta, de 16,6%

Las predicciones modeladas del número potencial de casos en Lombardía son desalentadoras. El modelo lineal pronostica que aproximadamente 869 ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos podrían ocurrir antes del 20 de marzo de 2020, mientras que el crecimiento exponencial del modelo proyecta que aproximadamente 14.542 ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos podrían ocurrir para entonces. Aunque estas proyecciones son hipotéticas e implican varios supuestos, cualquier aumento sustancial en el número de pacientes críticos superaría rápidamente la capacidad total de la Unidad de Cuidados Intensivos, sin siquiera considerar otros ingresos críticos, como traumatismos, accidentes cerebrovasculares y otras urgencias", escribieron el Dr. Cecconi y sus colaboradores en JAMA. "Podríamos estar sobrepasados muy pronto", comentó el Dr. Cecconi refiriéndose al aumento dramático potencial en los casos.

En el artículo los autores recomiendan: 

  • Asegurar que se cuenta con el número suficiente de pruebas para identificar el SARS-CoV-2.

  • En paralelo a la respuesta de capacidad de la Unidad de Cuidados Intensivos, desarrollar una instalación grande y dedicada para los casos de la COVID-19. Los pronósticos muestran que aumentar la capacidad de la Unidad de Cuidados Intensivos simplemente no es suficiente. Se deben invertir más recursos para contener la epidemia.

  • Aplicar medidas estrictas de cuarentena para autoaislamiento. Esta puede ser la única forma posible de contener la propagación de la infección, proporcionando tiempo para permitir que se desarrollen recursos para el control de la enfermedad.

  • Otros sistemas de atención médica deben prepararse para un aumento masivo en la demanda de la Unidad de Cuidados Intensivos durante un brote no controlado de COVID-19. Esta experiencia sugeriría que solo una red de la Unidad de Cuidados Intensivos puede proporcionar la respuesta inicial inmediata de sobrecarga para permitir que cada paciente que necesite una cama reciba una. Los sistemas de atención médica no organizados en redes colaborativas de emergencia deberían funcionar para lograr una. Si bien los recursos regionales están actualmente en capacidad, el gobierno central italiano está proporcionando recursos adicionales, como transferencias de pacientes críticos a otras regiones, fondos de emergencia, personal y equipo de cuidados intensivos. El objetivo es garantizar que haya una cama en la Unidad de Cuidados Intensivos disponible para cada paciente que lo necesite.

El Dr. Cecconi agregó algunas recomendaciones para otros países en los que aún no se ha producido un brote importante. Recomendó ir más allá de la expansión de la Unidad de Cuidados Intensivos y la capacidad de aislamiento, centrarse en capacitar al personal mediante simulaciones para tratar a estos pacientes altamente contagiosos. Su centro médico ha trabajado intensamente para proteger al personal, pero 1.116 trabajadores de la salud han dado positivo al virus. Las condiciones de trabajo para el personal son muy difíciles con equipo de protección completo, y el Dr. Cecconi elogió el heroico trabajo de estos médicos y enfermeras.

Además, el Dr. Cecconi se centró en la atención de soporte para pacientes y no recomienda el uso de enfoques no probados, ya que puedan causar daño en los pacientes. "Todos quieren encontrar un medicamento específico para estos pacientes, pero yo digo que no hay un medicamento en particular en este momento". Hizo hincapié en que, a pesar de la crisis, los médicos deben centrarse en el tratamiento basado en la evidencia y la atención de soporte comprobada.

Las declaraciones de interés del Dr. Cecconi están disponibles en el sitio web de JAMA.

Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com.

 

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