PARÍS, FRA. ¿La detección del cáncer de pulmón mediante tomografía de baja dosis es lo suficientemente relevante para implementarse a nivel nacional? Para la Dra. Marie-Pierre Revel, del Hôpital Universitaire Paris Centre Cochin, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, en París, Francia, encargada del programa de capacitación europeo para la detección de cáncer de pulmón de la European Society of Thoracic Imaging (ESTI), no quedan dudas. Es necesario ver cómo organizarlo. Mientras tanto, los radiólogos ya se pueden capacitar.
Después del estudio americano National Lung Screening Trial (NLST), el ensayo europeo NELSON confirmó la disminución de la mortalidad específica con el uso de la tomografía de baja dosis para detectar el cáncer de pulmón en sujetos de alto riesgo. Después de un seguimiento de diez años, la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón se redujo en 24% en hombres, y 33% en mujeres.[1]
Si los resultados relacionados con la disminución de la mortalidad por cáncer de pulmón son bastante similares entre los dos estudios (-20% en NLST), el ensayo NELSON tuvo mucho mejores resultados con respecto a la especificidad de este estudio de imagen. Esto gracias a una metodología basada en el volumen y el tiempo de duplicación de los nódulos pulmonares detectados. La tasa de falsos positivos pasó de 24,1% en el NLST, con una técnica basada únicamente en el tamaño de los nódulos, a 1,2% en el estudio NELSON. Un cambio importante que ha revivido el interés en este enfoque preventivo.
Si bien el examen de cribado de cáncer de pulmón se ha reembolsado en Estados Unidos desde 2013 para los fumadores mayores de 55 años, los países europeos son más reservados. En entrevista para la edición francesa de Medscape, la Dra. Revel explica por qué, cuando era directora de la European Society of Thoracic Imaging, no dudó en lanzar un programa de capacitación enfocado a radiólogos para la preparación de la detección del cáncer de pulmón. También destaca la necesidad de adaptar el mensaje de prevención para convencer a las personas en riesgo de hacerse la prueba.
En Francia la implementación de este examen y su organización dependerán de los resultados de un estudio de viabilidad, cuyo lanzamiento implica el financiamiento de las autoridades sanitarias, que hasta ahora se han mostrado reacias.
"Antes de contar con una futura generación libre de tabaco es necesario considerar los medios para organizar la evaluación de los sujetos con un riesgo constituido y evaluar los costos asociados.
Medscape: En 2019, cuando era presidenta de la Société européenne d’imagerie thoracique, inició un programa para capacitar a los radiólogos en la detección del cáncer de pulmón cuando ningún país europeo había validado esto modo de prevención. ¿Por qué lo hizo?
Dra. Revel: Desde la publicación en 2011 de los resultados del estudio estadounidense National Lung Screening Trial a favor de la detección del cáncer de pulmón mediante tomografía de baja dosis, esperábamos la confirmación de la reducción de la mortalidad con esta medida.
El estudio National Lung Screening Trial fue el único que mostró disminución de 20% en la mortalidad por cáncer de pulmón, y disminución de 6,7% en la mortalidad general en fumadores o exfumadores mayores de 55 años.
Los resultados del estudio NELSON, presentado en el congreso en septiembre de 2018, confirmaron la reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón en los sujetos examinados. Por tanto, era necesario anticiparse a la detección en la población y comenzar a capacitar a los radiólogos en el método de detección utilizado en el estudio NELSON, que tiene la ventaja de reducir en gran medida la tasa de falsos positivos. Otros estudios europeos más pequeños (MILD y LUSI) publicados en 2019 también han hecho eco de este beneficio.
Medscape: Sin embargo, estos resultados están sujetos a debate. A pesar de la caída en la mortalidad específica mostrada en NELSON, algunos expertos señalan que no existe impacto en la mortalidad general y dudan del interés real de esta prueba. ¿Qué piensa al respecto?
Dra. Revel: El estudio NELSON no tenía la intención de evaluar el efecto sobre la mortalidad general. Esto requeriría una fuerza laboral mucho mayor. La disminución en la mortalidad general ya se observó en el ensayo NLST con una cohorte de casi 50.000 participantes. Por su parte, NELSON ha incluido alrededor de 15.000. Esto no es suficiente para demostrar reducción en la mortalidad por todas las causas.
El tamaño del estudio NELSON se calculó para evaluar el efecto sobre la mortalidad específica relacionada con el cáncer de pulmón. Y en este punto, el beneficio de la detección es claro y ya no es discutible.
Tenemos que cambiar la forma en que vemos a este estudio de cribado. Es difícil hacerlo a un lado, ya que la tomografía de baja dosis, un examen rápido e indoloro, puede detectar casos de cáncer de pulmón en una etapa operable, reduciendo así la mortalidad. Sin embargo, este examen no debe opacar la necesidad de prevención primaria mediante el abandono del hábito de fumar, que debe seguir siendo el objetivo principal. Antes de contar con una futura generación libre de tabaco es necesario considerar los medios para organizar la evaluación de los sujetos con un riesgo constituido y evaluar los costos asociados. Mientras tanto, los radiólogos que lo deseen pueden hacer este tipo de estudios.
Medscape: ¿Qué se planea en este programa de capacitación?
Dra. Revel: El programa terminó a principios de 2019. Ofrece hacerse cargo de las herramientas informáticas utilizadas en el estudio NELSON para evaluar el volumen y el tiempo de duplicación de los nódulos pulmonares detectados con la tomografía de baja dosis. El objetivo es tener una tasa baja de falsos positivos, cercana a la de 1,2% reportada en NELSON, y evitar el sobrediagnóstico. Las imágenes también deben analizarse teniendo en cuenta la edad y las comorbilidades del paciente. Recuerde que casi uno de cada dos fumadores mayores de 50 años tiene al menos un nódulo pulmonar, del cual solo una minoría desarrolla cáncer. Debe poder evitarse el tratamiento invasivo injustificado. Ahora tenemos suficiente conocimiento para limitar el riesgo de falsos positivos y sobrediagnóstico.
Los primeros certificados se emitirán después de las sesiones de capacitación del congreso European Society of Thoracic Imaging, programadas para junio de 2020 en Oxford, Reino Unido. La formación se ofrecerá de antemano en el próximo congreso de la Société européenne de radiologie. El interés de los radiólogos es real; las sesiones están llenas. En Francia, la Société française de radiologie trabaja en un programa de acreditación para la detección de cáncer de pulmón. Para esto se necesitan radiólogos capacitados que colaboren en una estructura multidisciplinaria para poder vincular la detección con el tratamiento en caso de detección de lesiones cancerosas.
Medscape: A diferencia de Estados Unidos, los países europeos todavía parecen reacios a este examen. ¿Cuál es la situación actual?
Dra. Revel: En noviembre de 2019, representantes de la European Society of Radiology y la European Respiratory Society fueron al Parlamento Europeo para compartir información que destaca los últimos datos sobre detección, con el objetivo de alentar a los estados miembros a lanzar estudios piloto. Por el momento no está organizado un cribado de la población, incluso en los Países Bajos, donde se realizó el ensayo NELSON. Las autoridades holandesas enfatizan que la Organización Mundial de la Salud aún tiene reservas respecto a este examen en su último informe, publicado a principios de 2019. Los últimos estudios publicados deberían cambiar esta posición.
Se han lanzado varios programas regionales, especialmente en Inglaterra, algunos con resultados muy interesantes. Este es el caso de un estudio piloto de Inglaterra, realizado en Manchester, que logró tener una tasa de participación de 97% en la detección, lo cual es excepcional.[2]
Medscape: Mientras en Estados Unidos la participación extremadamente baja plantea preguntas sobre el éxito de dicha estrategia, ¿cuáles son las soluciones?
Dra. Revel: En este estudio inglés el cribado se presentó como un chequeo de salud pulmonar, sin usar un término negativo, y que provoca ansiedad, como cribado para el cáncer de pulmón. Se ha demostrado que el cáncer de pulmón se percibe de manera diferente a otros tipos de cáncer y se asocia con la culpa en los fumadores. Tendremos que pensar en la mejor manera de comunicarlo para tener el apoyo de las personas en riesgo.
En Estados Unidos el examen se rembolsa a las personas de entre 55 y 80 años que han fumado al menos dos paquetes al día durante 15 años. Al principio solo 2% de la población objetivo se sometió a pruebas de cribado. Ahora estamos cerca de 12% de participación.
Medscape: Y en Francia, ¿en qué punto estamos?
Dra. Revel: En Francia está previsto lanzar un estudio de viabilidad para evaluar el método de cribado del estudio NELSON en condiciones reales en cuatro ciudades: Rennes, Grenoble, Béthune y París.
Debería incluir a 2.400 mujeres para tener más datos sobre la población femenina, que parece beneficiarse más de la detección que los hombres (nota del editor: reducción de 33% en la mortalidad por cáncer de pulmón en las mujeres, en comparación con 24% en los hombres). Este estudio recibió fondos parciales del Institut national du cancer, y está en espera de fondos adicionales.
En este estudio el tamizaje basado en una sola lectura de imágenes asistida por un software de detección de nódulos se comparará con la evaluación que requiere una doble lectura por parte de dos expertos, como en el estudio NELSON.
Hay que aprovechar los avances de la inteligencia artificial. Se tratará de verificar si el uso de algoritmos permite mejor rendimiento en términos de costo y eficiencia, en comparación con la doble lectura por parte de expertos. Esto será decisivo para la implementación de la detección del cáncer de pulmón en Francia.
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Citar este artículo: Cáncer de pulmón: el beneficio del cribado ya no es cuestionable - Medscape - 11 de marzo de 2020.
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