Surge paradoja para mujeres en imágenes de ictus isquémico

Damian McNamara

Conflictos de interés

6 de marzo de 2020

LOS ÁNGELES, USA. Aunque las mujeres parecen tener parámetros vasculares y hemodinámicos más favorables después de un ictus isquémico que los hombres en general, tienen peores desenlaces funcionales, demuestran nuevos datos.[1] Los hallazgos indican que otros factores pueden determinar esta incongruencia.

Las mujeres "tuvieron penumbra más pequeña, mejores vasos colaterales y un crecimiento más lento de la lesión, no obstante, paradójicamente presentaron peores resultados que los hombres" a los 90 días, manifestó el Dr. Steven Warach, Ph. D., en la International Stroke Conference (ISC) de 2020.

“Esto se observó incluso entre quienes lograron una recanalización satisfactoria”, añadió.

Los resultados también fueron publicados en el número de febrero de 2020 de Stroke.

El ictus afecta de manera diferente

Son bien conocidas las diferencias de género en el ictus isquémico, añadió el Dr. Warach, profesor en la Dell Medical School de la University of Texas en Austin, Estados Unidos. "En general, las mujeres tienen ictus más graves con peor pronóstico clínico".

Además, las mujeres tuvieron más probabilidad de presentar obstrucción de un gran vaso y una desigualdad de penumbra en las primeras 24 horas después del inicio del ictus, en comparación con hombres en investigación previa en que se evaluó la base de datos de lesiones del National Institute of Neurological Disorders and Stroke.

También puede haber diferencias en la forma en que mujeres y hombres responden al tratamiento trombolítico endovascular. "Pero los datos publicados han sido ambivalentes", destacó.

En busca de una respuesta más definitiva, el Dr. Warach, la autora principal, Adrienne Dula, Ph. D., y sus colaboradores, realizaron un subanálisis del estudio DEFUSE 3 (Tratamiento endovascular después de evaluación de ictus isquémico mediante imágenes). Querían determinar si las diferencias de género iniciales en los parámetros de imágenes de las áreas del centro y de la penumbra predecían los desenlaces o alguna diferencia en la respuesta al tratamiento endovascular.

Evaluaron a 182 adultos: 92 mujeres y 90 hombres. Al inicio los participantes en DEFUSE 3 tuvieron una puntuación de 6 o más en la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), y una puntuación de 2 o menos en la Escala de Rankin modificada (mRS).

En general, las mujeres tuvieron un volumen mediano de centro más pequeño que los hombres al inicio: 8,0 ml frente a 12,6 ml. La diferencia no fue significativa (p = 0,087).

Las mujeres también tuvieron una mediana de déficit de flujo sanguíneo más baja al inicio, 89 ml, en comparación con 134 ml entre los hombres, definido por un umbral de retraso de Tmax de 6 segundos. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,001).

Otro hallazgo favorable para las mujeres fue mejor función colateral, reflejada en una mediana de cociente de intensidad de hipoperfusión más baja, 0,31, en comparación con 0,39 en hombres (p = 0,006).

Hallazgos clave

A las 24 horas después del inicio del ictus, las mujeres tuvieron un crecimiento del centro isquémico más pequeño de manera estadísticamente significativa, con una mediana de 22 ml, en comparación con 42 ml entre los hombres (p < 0,001).

En cambio, los volúmenes de reperfusión no fueron significativamente diferentes por género (p = 0,407).

Los investigadores también evaluaron los desenlaces entre los géneros considerando si recibieron tratamiento médico o endovascular.

"En el grupo con tratamiento no quirúrgico los desenlaces fueron muy similares a los de la muestra general", señaló, incluyendo mujeres que tuvieron un centro isquémico más pequeño, y hombres que presentaron más crecimiento de la lesión en 24 horas.

Los investigadores no encontraron diferencia entre hombres y mujeres que recibieron tratamiento no quirúrgico en lo que respecta a puntuaciones en mRS o independencia funcional a los 90 días. Además, los resultados no fueron diferentes tomando en cuenta el tiempo transcurrido hasta la aleatorización.

Sin embargo, surgieron diferencias más notables entre mujeres y hombres que recibieron tratamiento endovascular más tratamiento farmacológico.

"Las mujeres tuvieron una peor puntuación en la Escala de Rankin modificada a 90 días", añadió el Dr. Warach. Las medianas de puntuaciones en mRS en este momento de evaluación fueron de 3,5 para mujeres, en comparación con 2 para hombres, pese a puntuaciones en NIHSS y resultados de mRS similares al alta.

Además, menos mujeres que habían recibido tratamiento endovascular y que habían logrado una recanalización satisfactoria lograron la independencia funcional a los 90 días: 36% frente a 67% de los hombres (p = 0,016).

El tiempo transcurrido hasta la aleatorización y la recanalización también fue diferente en este grupo: "Casi 90 minutos más prolongado en mujeres que en hombres".

El Dr. Warach resaltó una y otra vez que el tratamiento endovascular se asoció a una ventaja en general, independientemente del género. "Los hombres, lo mismo que las mujeres, mostraron un beneficio con la trombectomía por contraposición a los controles, no obstante, en el grupo con trombectomía las mujeres tuvieron peor desenlace clínico que los hombres".

Las limitaciones del estudio fueron su diseño post hoc, lo que significa que quizá existieron factores que podrían explicar la paradoja para las mujeres.

A continuación, "con el apoyo del Lone Star Stroke Research Consortium hemos comenzado un estudio prospectivo observacional de imágenes multimodales iniciales para determinar si las diferencias de género en los parámetros vasculares y hemodinámicos predicen diferencias en el desenlace", destacó el Dr. Warach.

Las mujeres deberían tener mejor pronóstico

Hemos sabido por algún tiempo que las mujeres procesan de manera diferente el ictus, comentó a Medscape Noticias Médicas el moderador de la sesión, Dr. Justin F. Fraser, director de cirugía cerebrovascular en el Departamento de Cirugía Neurológica en UK Health Care en la University of Kentucky en Lexington, Estados Unidos. "Ha habido un interés creciente en tratar verdaderamente de profundizar en esto".

Por ejemplo, aunque estudios previos en que se evalúa el ácido úrico para neuroprotección después de ictus parecieron no tener éxito, "al analizar a fondo los datos funcionó para pacientes de un género, pero no para los del otro", añadió.

Se necesita más investigación para evaluar diferencias en los desenlaces del tratamiento según género. "Vimos esto hoy día con la paradoja: según modelos de predicción, las mujeres deberían tener mejor pronóstico, pero sucede lo contrario".

El estudio fue financiado por el National Institute of Neurological Disorders and Stroke y el apoyo de Dula del Lone Star Stroke Research Consortium. El Dr. Warach informó apoyo de beca de StrokeNet de NINDS y consultorías de Genentech. Fraser declaró no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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