GUADALAJARA, MEX. La mayoría de pacientes con dolor de pecho y enfermedad coronaria no obstructiva tiene disfunción microvascular; asimismo, entre 30% y 40% de los pacientes que atiende un cardiólogo en una práctica regular no tienen enfermedad coronaria obstructiva que pueda explicar el dolor de pecho que refieren, compartió en su conferencia Abordaje en pacientes con dolor torácico y enfermedad coronaria no obstructiva, el Dr. Amir Lerman, director del Centro de Investigación Cardiovascular de la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos, durante el Congreso Anual de Cardiología Internacional (CADECI) de 2020.[1,2]
Dr. Amir Lerman
"Si el dolor torácico y la enfermedad coronaria no obstructiva son prevalentes y están asociados con eventos cardiacos ¿por qué vemos esta discrepancia entre la angiografía y los síntomas?", cuestionó el Dr. Lerman.[3]
El cardiólogo expuso que cuando se realiza una angiografía, el objetivo es ver los vasos epicárdicos, pero los vasos más grandes solo contribuyen con 5% de la regulación del flujo sanguíneo coronario, en tanto que 95% está regulado por la microcirculación que no se observa durante una angiografía.
Son microvasos que la resolución de la angiografía no nos permite ver, pero incluso si los vemos no tienen alguna obstrucción, lo que nos obliga a entender cómo la coronaria regula la perfusión de sangre; debemos recordar que el aumento del flujo sanguíneo coronario en respuesta al ejercicio y al estrés mental depende del endotelio y es paralela a la respuesta a acetilcolina intracoronaria, detalló el especialista.
De acuerdo a un estudio realizado por el grupo del Dr. Lerman, con 1.439 pacientes, la prevalencia de disfunción microvascular en personas con dolor torácico y enfermedad coronaria no obstructiva es de aproximadamente 64%.
Es un poco más alto en mujeres (65,7%), pero también existe en varones, (60,4%); es un punto importante, porque creo que necesitamos entender que la disfunción microvascular, la disfunción endotelial, no es una enfermedad que veamos solo en mujeres, puntualizó el Dr. Lerman.[4]
"En un porcentaje mucho más pequeño de casos el corazón no está recibiendo suficiente oxígeno y nutrientes porque las arterias, sin tener una obstrucción mecánica, no conducen de forma adecuada la sangre, muchas veces debido a una serie de factores en que la función arterial está alterada y no permite el flujo normal hacia el corazón y un procedimiento mecánico, como un cateterismo o intervención coronaria percutánea no sirve para estas situaciones; hay ciertos fármacos que se ha observado ayudan a la función microvascular para favorecer un buen flujo de sangre a nivel cardiaco", comentó a Medscape en español el Dr. David Cardona Müller, cardiólogo y profesor investigador del Departamento de Fisiología del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.
Tratamiento contra la disfunción microvascular
La enfermedad microvascular (específicamente la disfunción endotelial) es una enfermedad sistémica en un paciente vulnerable está asociada con la apnea del sueño, demencia, ictus, insuficiencia renal, infarto de miocardio, disfunción eréctil, o muerte súbita.
"Un obstáculo consiste en que no se puede detectar en las pruebas de estrés que realizamos; difícilmente se puede encontrar la presencia de disfunción microvascular con los estudios que utilizamos concretamente en nuestra práctica médica, y una de las razones es que estas pruebas no están diseñadas para la disfunción microvascular, sino que están más enfocadas en la enfermedad obstructiva", aseguró el Dr. Lerman.
El especialista indicó que si se tiene una relajación anormal o una reacción vascular anormal estará presente no solo en las coronarias, sino en la circulación periférica. Pero, ¿cómo se trata a estos pacientes?
El tratamiento se divide en vasodilatadores y en no-vasodilatadores; se supone que los primeros deben dilatar los vasos epicárdicos, y aunque los nitratos no funcionan muy bien en la microcirculación, en este caso usamos bloqueantes de los canales de calcio e inhibidores de la fosfodiesterasa; en los segundos nos enfocamos en la modificación del estilo de vida, damos estatinas a todos nuestros pacientes, y también L-arginina, puntualizó el Dr. Lerman.
Pero no todos los pacientes responden y no toda la terapia farmacológica funciona o está disponible, por lo que el Dr. Lerman concluyó su charla hablando acerca de algunas terapias potenciales para el tratamiento de la disfunción microvascular.
Una de ellas es la activación diastólica secuencial activada por electrocardiograma, una máquina que infla y desinfla en las extremidades inferiores que demostró mejorar la función microvascular en varios estudios, aunque requiere mucho tiempo, ya que puede prolongarse durante 35 semanas; otro dispositivo que utilizamos es un cordón de estimulación de la médula espinal; otro instrumento es el reductor de senos coronarios que se implanta y mejora la perfusión, se utiliza en su mayoría en Europa para el tratamiento de la angina refractaria, pero hay datos que sugieren que puede servir para la disfunción microvascular, detalló el especialista.
Asimismo, habló brevemente de la terapia celular, debido a que existen todavía pocos datos y estudios al respecto que han mostrado que las células progenitoras involucradas en la reparación vascular disminuyen en pacientes con disfunción microvascular.[5]
El Dr. Amir Lerman declaró como conflicto de interés tener relaciones financieras relevantes por ser asesor del consejo de Itamar Medical y consultor de Volcano/Philips.
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Citar este artículo: La mayoría de pacientes con dolor torácico y enfermedad coronaria no obstructiva tiene disfunción microvascular - Medscape - 6 de marzo de 2020.
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