Protección del personal sanitario: prioridad absoluta

MADRID, ESP. Una jornada de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica ha actualizado los conocimientos sobre clínica, diagnóstico, tratamiento y prevención de infección por SARS-COV-2 y presentación de COVID-19, resaltando la absoluta prioridad de formar y proteger al personal sanitario y de preparar a los hospitales para un escenario de pandemia.

La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica ha organizado una reunión de expertos, vía streaming, como mandan los cánones en la actualidad, para abordar los últimos conocimientos científicos sobre el virus SARS-COV-2 y COVID-19. En algunos momentos estaban conectados más de 1.700 profesionales, y se enviaron más de 250 preguntas, de las cuales obviamente solo algunas han podido ser respondidas.

Ya se conoce el receptor del SARS-COV-2

La actualización clínica fue abordada por el Dr. Benito Almirante, del servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital barcelonés Vall de Hebron, que comentó que ya se conoce el receptor para el virus, que no es otro que el de la enzima conversora de angiotensina 2 presente en las células alveolares tipos I y II, donde se producen los daños con reacciones sistémicas inmunes que pueden llevar al exitus letalis.

Esto explicaría la mayor afectación en varones y asiáticos. Ha repasado diversos artículos publicados en JAMA por científicos chinos, destacando que los menores de 20 años parecen estar casi libres de la enfermedad.

Los signos y síntomas más frecuentes, según el reciente estudio publicado en NEJM sobre 1.099 casos, son: fiebre (43,8 % de casos al ingreso y 88,7% durante la hospitalización) y tos (67,8%).^[1] En cuanto a radiografías de tórax, están alteradas 59%, pero sin precisión de los hallazgos, que sí han sido reflejados en las tomografías computarizadas (86,2%), con imágenes en parcheado de vidrio deslustrado (56,4%) con opacidad bibasal (51,8%) y progresión rápida en 15 a 20 días a neumonía. En general la sintomatología clínica es indistinguible de otras infecciones respiratorias.

El Dr. Almirante destacó que la mortalidad está directamente vinculada con la edad, siendo muy infrecuente en menores de 50 años, donde empieza a subir esta cifra, añadiendo que 80% de los afectados presenta una enfermedad leve. En análisis de los casos por Guang y sus colaboradores informó de una tasa de letalidad baja (1,4%); los autores comentan que es similar a la tasa de mortalidad informada por las autoridades hacia el 16 de febrero de 3,2% entre 51.857 casos de COVID-19.

Ojo a los falsos negativos de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

El Dr. Julio García Rodríguez, jefe del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario La Paz de Madrid, quien abordó el diagnóstico, recordó que el cultivo celular no es para el diagnóstico, solo para investigación y necesita instalaciones adecuadas de bioseguridad 3. En cuanto a la serología, se emplea la detección de anticuerpos de inmunoglobulina G e inmunoglobulina M, que se pueden detectar a los 5 días desde el inicio de los síntomas. Respecto al diagnóstico molecular, se emplea la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Se trata de detectar una región del genoma que sirva como cribadoy hay diversos protocolos que recoge adecuadamente la página de la Organización Mundial de la Salud. El microbiólogo comentó que puede haber falsos negativos por diversas causas, como la mala calidad de la muestra, el momento o el transporte de la misma, entre otros. Se debe hacer con frotis nasofaríngeo u orofaríngeo, y si es posible, en muestras procedentes del tracto respiratorio inferior en el momento cero y 15 días después.

No hay tratamientos con evidencia demostrada

La actualización terapéutica fue expuesta por el Dr. José Ramón Arribas, de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario La Paz de Madrid, que comentó que en este momento no hay ningún tratamiento con evidencia demostrada. Resumió las terapias por grupos de pacientes, destacando que en la infección leve con radiografía normal y sin comorbilidades solo se emplean tratamiento sintomático y vigilancia, ya que a veces aparecen comorbilidades a la semana siguiente.

En cuanto a pacientes mayores de 60 años y con comorbilidades, se debe valorar de forma individualizada la administración de lopinavir/ritonavir, que son inhibidores de la proteasa empleados en el los casos positivos de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), pero con una indicación no aprobada para este nuevo virus que precisa expresamente del consentimiento del paciente o familiares. En cuanto a los afectados por neumonía no grave, se manejan como el grupo anterior más el tratamiento de soporte y vigilancia estrecha.

En cuarto lugar, el experto se refirió a los pacientes con neumonía grave, en los que se contemplan tres opciones: lopinavir/ritonavir más interferón 1b subcutáneo, lopinavir/ritonavir más interferón alfa 2b nebulizado en habitación con presión negativa siempre, y en tercer lugar se puede emplear remdesivir intravenoso, fármaco de uso compasivo que precisa solicitud a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Existen varios ensayos clínicos en fase III en China con gran número de pacientes con neumonías leves y graves, cuyos datos podrían estar disponibles en un par de meses.

El experto señaló que realmente en la actualidad no hay indicaciones claras, y habrá que esperar a tener más experiencia. Respecto a otros antivirales, apuntó que ribavirina no parece muy prometedora contra este patógeno. Hay otro ensayo prometedor in vitro con remdesivir más cloroquina. Algunos otros con favipinavir, y con el uso de plasma de pacientes que han superado la infección, pero todavía poco concluyentes.

Al día 3 de marzo, en China había 311 ensayos clínicos en marcha; es encomiable la capacidad que tienen los científicos chinos para manejar la situación en su país y a la vez publicar tanta información científica que es muy útil para conocer al virus y a la enfermedad.

Un último dato que señaló el Dr. Arribas es que no hay evidencia de que el tratamiento con corticoesteroides mejore el pronóstico de los pacientes.

Evidencia discutible del tipo de mascarilla

La ponencia sobre prevención y equipos de protección personal estuvo a cargo del Dr. Jesús Rodríguez Baño, del Hospital Universitario Virgen de la Macarena de Sevilla, quien destacó: "En este momento España está en una fase de contención con medidas adecuadas para esta, y no sabemos cuándo pasaremos a otro escenario de mitigación donde se precisan otras medidas más contundentes". Asimismo, de manera cautelosa comentó que en la mayoría de escenarios, con un adecuado control del brote, este puede controlarse en 3 meses.

El especialista abordó de lleno el tema de las mascarillas, recordando en primer lugar que a todo paciente con tos en el hospital siempre se le debe proporcionar una, y quizás más con este nuevo agente, que nos recuerda lo que hay que hacer y no hacemos.

En cuanto a la evidencia sobre el tipo de mascarilla, señaló que todavía es discutible; una de tipo quirúrgico es adecuada en principio para el paciente que tose y para profesionales sanitarios de bajo riesgo, pero es razonable el empleo de las del tipo FFP2 en sanitarios que atienden a pacientes de alta sospecha y aún mejor las de mayor protección, del tipo FFP3, en quienes tratan a pacientes ya diagnosticados y se exponen a procedimientos con riesgo de generar aerosoles.

El Dr. Rodríguez no dejó pasar la oportunidad de insistir en la formación de los sanitarios, ya que el antiguo síndrome respiratorio agudo severo (SARS) dejó datos muy pobres en este sentido en Canadá, según un estudio sobre 17 sanitarios afectados, uno de los cuales murió. Por tanto, el experto dejó dos mensajes claros: la importancia de formarnos antes de exponernos y practicar, y que la protección del personal sanitario es una prioridad.

Muy alta adquisición nosocomial del virus

En último lugar intervino el Dr. José Miguel Cisneros, de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, cuya exposición versó en cómo preparar a los hospitales para una pandemia, título que hace unos días le pareció exagerado, pero en este momento, dado el curso de los acontecimientos, no tanto. Destacó dos datos importantes: la adquisición nosocomial del virus según datos del gigante asiático, publicados en JAMA fue de 41,3% y 29% de ellos en sanitarios, y el hecho de que la mortalidad nosocomial es claramente superior en pacientes mayores con comorbilidades y en los profesionales sanitarios.^[2]

El Dr. Cisneros abogó por una estructura hospitalaria imprescindible con un equipo coordinado multidisciplinario bien definido, compuesto por el médico preventivo responsable, el jefe de microbiología, y un líder clínico en enfermedades infecciosas, y que cuente con el mayor apoyo institucional. Además debe tener un plan de actuación por escrito, con una formación de profesionales, pacientes y acompañantes, así como un protocolo adaptado a cada hospital concreto, siguiendo las pautas del genérico del ministerio.

El especialista resaltó la importancia de otros temas como limpieza; inventario; estimación y custodia de los equipos de protección individual; organización y gestión de camas, adelantándose a lo que puede pasar; contemplar escenarios desfavorables para estar preparados; buena coordinación multinivel, contando con atención primaria; recursos humanos sanitarios y no sanitarios; cuarentenas domiciliarias, etcétera.

Hay que modificar los protocolos

El Dr. Cisneros fue rotundo al afirmar que es importante modificar el protocolo del Ministerio de Sanidad para que sea el clínico el que tome la decisión rápida de hacer la prueba del coronavirus para un diagnóstico precoz sin depender de la autorización de epidemiología, que retrasa la actuación. Asimismo, concluyó que el objetivo es proteger al hospital contra el virus y, por tanto, de la difusión de la infección, con medidas sobre profesionales, pacientes y visitantes.

Última hora de la epidemia en España

Vista la alta capacidad de propagación de coronavirus, en los centros sanitarios de otros países y la afectación de profesionales sanitarios, que pueden actuar a su vez como transmisores de la enfermedad, el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España ha dado las siguientes recomendaciones a los médicos:^[3]

• Procede proteger especialmente a los que tienen la tarea de cuidar de todos.

• Es esencial utilizar los equipos de protección personal del modo adecuado y siguiendo las indicaciones de las autoridades sanitarias, por lo que no es éticamente admisible acaparar equipos y provocar carencias en los lugares donde son precisos, es decir, en los centros sanitarios y en las farmacias.

• Se desaconseja a los médicos la participación y la promoción de congresos, reuniones y eventos científicos, incluyendo sesiones clínicas con gran afluencia de profesionales en aquellos centros donde se estén tratando o se puedan tratar pacientes con COVID-19, así como por parte de los profesionales que pudieran haber estado en contacto con el coronavirus, acudir a reuniones nacionales o internacionales.

Dos primeras muertes y peligro por falta de sanitarios

La consejera de Sanidad de Valencia, Ana Barceló, el día 3 de marzo notificó en rueda de prensa la primera muerte causada por el SARS-Cov-2. Se trata de un paciente del Hospital Arnau de Vilanova en Valencia que falleció el 13 de febrero. Se ha detectado después del cambio de criterio de definición de casos realizado por el Ministerio de Sanidad el 27 de febrero, que instaba a realizar un segundo análisis a fallecidos por neumonía sin filiar.

Alerta en País Vasco por sanitarios afectados

País Vasco ha confirmado la segunda muerte por coronavirus en España, un hombre de 82 años con neumonía y comorbilidades asociadas. En las últimas horas ha habido cuatro nuevos casos de COVID-19, con lo que ya totalizan 17 en esta comunidad, de los cuales 6 están hospitalizados. Así lo comunicó el día 4 la consejera de Salud del Gobierno Vasco, Nekane Murga, quien ha comparecido públicamente para ofrecer la última hora de la situación en Euskadi.

Existe gran preocupación porque hay al menos cinco sanitarios infectados y un centenar en cuarentena, por lo que la asistencia a los pacientes puede resentirse, sobre todo en Vitoria, donde se concentran varios casos en los hospitales de Txagorritxu y Santiago, en que se han atendido varios infectados por el virus. Por ello el gobierno vasco busca médicos de forma urgente para combatir el coronavirus, por lo que ha publicado una convocatoria de plazas para médicos que se incorporen a la bolsa de trabajo pública durante los próximos 6 meses para cubrir las vacantes. Solo se precisa, según las bases de la convocatoria, remitir la documentación, y tener el grado de medicina, sin necesidad de prueba alguna para acceder a las plazas.

Suspensión de congresos y seminarios

Por su parte, el ministro de Sanidad, Salvador Illa, el 3 de marzo anunció una nueva medida recomendada por la Organización Médica Colegial para hacer frente al coronavirus aconsejando suspender la celebración de congresos y seminarios de tipo sanitario, y en la que puedan participar profesionales sanitarios con el objetivo de minimizar el riesgo de contagio por el coronavirus.

Ha señalado que organizar estos actos se debe a que "no nos podemos permitir una merma de profesionales". En este sentido, el ministro recordó que en estos momentos España registra un total de 13 profesionales sanitarios afectados por la patología.

El Ministerio, ha sacado un nuevo procedimiento para manejo de los cadáveres afectados por COVID-19, y el último documento para profesionales con fecha de 4 de marzo, sobre manejo clínico de afectados con enfermedad del COVID-19. 

Los ponentes de las mesas de Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Protección del personal sanitario: prioridad absoluta - Medscape - 5 de marzo de 2020.