A fines de 2018 se publicaron dos ensayos aleatorizados que testearon la utilidad del MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral secundaria e insuficiencia cardiaca: MITRA-FR y COAPT.
El estudio francés MITRA-FR incluyó pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 15% y 40% en clase funcional II a IV, con volumen regurgitante > 30 ml/latido y un orificio regurgitante efectivo > 20 mm2.[1] Los pacientes fueron adjudicados aleatoriamente a tratamiento médico acorde a guías, o a tratamiento médico más implante del dispositivo.
El criterio de valoración primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca al año. Ingresaron 152 pacientes en cada rama, con edad media de 70 años; 74% del género masculino. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) promedio fue de 33%. En el análisis por intención de tratar la incidencia anual del criterio de valoración primario no difirió significativamente entre ambas ramas. Hubo más eventos adversos serios (ictus, hemorragia severa) en la rama dispositivo.
El estudio COAPT también comparó el implante de MitraClip sumado al mejor tratamiento médico frente a este último solo, en pacientes ambulatorios con insuficiencia mitral moderada a severa, o severa, e insuficiencia cardiaca clase funcional II a IV, bajo tratamiento médico óptimo y fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 20% y 50%.[2]
El criterio de valoración primario fue la cantidad total de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca durante los primeros dos años de seguimiento, incluyendo los eventos recurrentes. El estudio se llevó a cabo en Estados Unidos y Canadá, e incluyó 614 pacientes. La edad media era de 72 años, 64% del género masculino; la fracción de eyección del ventrículo izquierdo promedio fue de 31%. A diferencia del estudio MITRA-FR, en COAPT los resultados demostraron beneficio con el uso del clip, con reducción significativa de la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la mortalidad.
Entrevista con el Dr. Asch
Dr. Federico M. Asch
Entrevistamos al Dr. Federico M. Asch del MedStar Health Research Institute, en Washington D.C., Estados Unidos, para la Alianza editorial de la Sociedad Argentina de Cardiología con Medscape en español. El Dr. Asch dirigió el subestudio ecocardiográfico del ensayo clínico COAPT. Dicho subestudio nos ofrece una nueva mirada enriquecedora sobre un aspecto discutido en cardiología: la cuantificación de la insuficiencia mitral funcional o secundaria y la correcta selección de pacientes para dispositivos percutáneos.
Dr. Asch, si bien el ecocardiograma Doppler es el método más utilizado para la evaluación de la insuficiencia mitral, ¿podría explicarnos qué problemas presenta en el escenario de la insuficiencia mitral funcional?
El primer desafío al que nos enfrenta la insuficiencia mitral secundaria o funcional es la heterogeneidad de mecanismos fisiopatológicos involucrados. A diferencia de la estenosis aórtica, en la que los criterios diagnósticos y la terapéutica presentan menos discusión, en el caso de la insuficiencia mitral secundaria surgen discrepancias.
Los mecanismos son variados y pueden comprender desde remodelado y dilatación ventricular izquierda con desplazamiento de los músculos papilares y el consecuente tethering de las valvas con aumento de las fuerzas de tracción que impiden la correcta coaptación valvar, hasta simplemente la dilatación anular por dilatación ventricular o auricular izquierda.
Particularmente cuando el ventrículo izquierdo está enfermo existen asimetrías en la válvula mitral que resultan difíciles de cuantificar. Por ejemplo, un infarto en la cara inferior o lateral puede generar fuerzas de tracción asimétricas y la forma de cuantificar el reflujo mitral requiere una comprensión muy clara de la patología subyacente.
En base a dicha heterogeneidad, cualquiera de los métodos ecocardiográficos que utilicemos para cuantificar la insuficiencia mitral secundaria (método de PISA, área del jet, vena contracta, etc.) es variable de acuerdo con la patología, y presenta limitaciones. Por ejemplo, un jet de regurgitación en relación con la comisura posterior de los segmentos A3 y P3 de la válvula mitral puede no ser visualizado correctamente en vistas ecocardiográficas de 2 o 4 cámaras, porque no captamos dónde se encuentra el sitio de la regurgitación. Por ello la cuantificación de la insuficiencia mitral secundaria requiere no solamente un análisis detallado de los mecanismos y la localización de la regurgitación, sino una comprensión acabada de la patología.
Para complicar aún más la situación, muchas variables ecocardiográficas que utilizamos habitualmente para evaluar la insuficiencia mitral dependen de la simetría de la regurgitación. Sin embargo, en el escenario de la insuficiencia mitral funcional o secundaria es muy frecuente que el jet regurgitante sea excéntrico y que se pegue a la pared auricular, lo que dificulta el cálculo del área del orificio regurgitante efectivo (AORE) por el método de PISA, la cuantificación con Doppler continuo, ya que es muy difícil alinearse, la evaluación del flujo sistólico reverso en venas pulmonares (ya que el jet puede dirigirse solo a algunas) y la visualización del jet en color. Es decir, que existen limitaciones técnicas para cuantificar la insuficiencia mitral funcional con ecocardiografía.
¿Podría explicarnos el fundamento del uso de un algoritmo diagnóstico y criterios ecocardiográficos específicos escalonados que se utilizaron para definir insuficiencia mitral como moderada/severa en el estudio COAPT?
El primer concepto a destacar es que existen diferentes puntos de corte para definir severidad en insuficiencia mitral secundaria. Los europeos son más laxos en su definición y toman como punto de corte un área del orificio regurgitante efectivo de 0,20 cm2 para definir severidad, teniendo en cuenta el impacto clínico negativo que presenta la regurgitación mitral a partir de dicho valor.
El estudio MITRA FR utilizó este punto de corte para definir la regurgitación mitral en los pacientes incluidos. Esto se refleja en que el área del orificio regurgitante efectivo promedio de los pacientes incluidos fue de 0,31 ± 0,10 cm2. En contraparte, los estadounidenses definen la insuficiencia mitral secundaria a partir de un área del orificio regurgitante efectivo de 0,40 cm2. Y el estudio COAPT (en el que los pacientes incluidos presentaban un área del orificio regurgitante efectivo promedio de 0,41 ± 0,10 cm2) utilizó desde el inicio esta definición como punto de corte. Probablemente los resultados de ambos estudios validen probablemente este punto de corte para definir una regurgitación significativa.
Sin embargo, como expliqué anteriormente, el área del orificio regurgitante efectivo presenta sus limitaciones en la insuficiencia mitral secundaria. Por ello propusimos la utilización de un algoritmo de selección de pacientes muy claro y preciso desde el inicio, lo cual considero la diferencia clave del estudio COAPT.
La selección de los pacientes se planteó con estratos o jerarquías, es decir, que si el paciente no cumplía con los criterios iniciales, podían evaluarse otros criterios subsecuentemente. Además de tener fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 20% y 50%, volumen sistólico final ventricular izquierdo < 70 ml e insuficiencia mitral secundaria susceptible al tratamiento con MitraClip, los pacientes debían tener regurgitación moderada a severa o severa confirmada por hallazgos ecocardiográficos específicos.
El primer estrato o definición incluía pacientes con área del orificio regurgitante efectivo ≥ 0,3 cm2 y/o flujo sistólico reverso en al menos 2 venas pulmonares.
Como conocemos que hay limitaciones del método de PISA para cuantificar la insuficiencia mitral secundaria, agregamos el estrato 2 para pacientes que no cumplieran el primero: con área del orificio regurgitante efectivo entre 0,2 y 0,3 cm2 debían buscarse otros calificantes de severidad (vena contracta mayor de 0,5 cm, volumen regurgitante mayor de 45 ml por latido o fracción regurgitante mayor de 40%).
Es una forma de admitir las limitaciones del PISA en este escenario, ya que permite admitir que haya pacientes con área del orificio regurgitante efectivo menor de 0,30 cm2, pero que aun así puedan tener insuficiencia mitral significativa.
Y el último estrato fue concebido para pacientes con reflujos pequeños o muy excéntricos, en los cuales no podemos confiar únicamente en el método de PISA, y admite un área del orificio regurgitante efectivo < 0,2 cm2 con la presencia de otros 2 calificantes. Sin embargo, los últimos 2 estratos representaron categorías de seguridad, ya que permitieron calificar solamente a 14% de casos, lo cual refuerza la idea de que la mayoría es abarcada por el primer estrato. El algoritmo multiparamétrico que utilizamos en COAPT permitiría comprender quiénes son los pacientes adecuados para implantar el clip.
¿El tratamiento médico demostró tener algún impacto sobre la regurgitación mitral?
La colocación de uno o más clips logra disminuir la regurgitación mitral en mayor medida que el tratamiento médico óptimo solo, pero aún así, algunos pacientes logran disminuir el reflujo, y esto impacta favorablemente sobre su pronóstico. Estos resultados se ven reflejados en un análisis presentado recientemente por el Dr. Saibal Kar, que evidencia que el objetivo (tanto con tratamiento médico o clip mitral) debería consistir en reducir el grado de regurgitación al menos a nivel moderado (grado 2).
Luego de colocar uno o más clips mitrales, ¿cómo debemos cuantificar la insuficiencia mitral residual?
Debemos tener en cuenta que luego de colocado el dispositivo cambia la morfología de la válvula y hay más de un orificio regurgitante, así como una expansión de la regurgitación (los jets se abren en abanico, algo similar a lo que ocurre cuando tapamos parcialmente el orificio de salida de una manguera).
Por tanto, si solo se tiene en cuenta el Doppler color, los jets parecen más severos de lo que en realidad son. Además, con un clip las mediciones de PISA son casi imposibles, ya que hay 2 o 3 jets y se hace más difícil cuantificarlos, por lo que el método pierde precisión y no lo utilizamos. Tampoco utilizamos las mediciones volumétricas. Por tanto, para cuantificar la severidad poscolocación de clips buscamos identificar flujo sistólico reverso en venas pulmonares y el área del jet regurgitante sin modificar la escala de Nyquist. En nuestra práctica clínica habitual no utilizamos ecocardiograma 3D color.
Por último, teniendo en cuenta que la publicación del estudio COAPT fue seguida de la extensión del uso del MitraClip para insuficiencia mitral secundaria avalada por la Food and Drug Administration, ¿considera que actualmente está cambiando el abordaje de la patología en Estados Unidos?
Creo que aún el cambio no es tan dramático como esperábamos, ya que Medicare no aprobó su uso, y en la práctica todavía no ha impactado la extensión de la aprobación. Sin embargo, cuando se extienda el uso de la terapéutica evidentemente se observará el impacto del MitraClip sobre eventos mayores, teniendo en cuenta rigurosos criterios de selección de pacientes. Pienso que el mayor cambio va a ocurrir cuando Medicare y Medicaid aprueben la práctica.
Para concluir me gustaría dejar un mensaje claro: MitraClip ha demostrado beneficiar a pacientes con insuficiencia mitral secundaria rigurosamente seleccionados. El número necesario a tratar en el estudio COAPT fue de 5 para evitar 1 muerte, lo que refleja un gran impacto clínico. Sin embargo, no debemos aplicar esta terapéutica a pacientes en los cuales no se ha demostrado beneficio; por ejemplo, en pacientes con cardiopatía muy avanzada o con hipertensión pulmonar severa que no fueron incluidos en el estudio.
Actualmente se concibe que la insuficiencia mitral desproporcionada o culpable, es decir, aquella en la que el reflujo sería más severo y la cardiopatía menos severa, es la que debería intentar tratarse para impactar sobre el pronóstico de los pacientes. Aunque parece una explicación muy razonable, hasta aquí solo es una hipótesis y no se ha estudiado con datos clínicos concretos. En casos con cardiopatía muy avanzada o infarto de miocardio no tan significativa no disponemos aún de evidencia que demuestre beneficio del uso de tratamiento percutáneo de la valvulopatía mitral.
Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.
| Contenido relacionado |
© 2020 WebMD, LLC
Citar este artículo: Insuficiencia mitral secundaria: ecocardiograma en la selección de pacientes para MitraClip - Medscape - 5 de marzo de 2020.
Comentario