Hay que prescribir ejercicio al paciente oncológico, aunque falta precisar la posología

Dr. Javier Cotelo

2 de marzo de 2020

MADRID, ESP. El aumento de sobrevivientes de cáncer y de su esperanza de vida suscita creciente interés en los comportamientos saludables, como la actividad física y su potencial impacto en la morbilidad relacionada o no con el cáncer en personas con tumores, por lo que la Sociedad Española de Oncología Médica, basada en la evidencia de los conocimientos actuales, señala el influjo positivo que tiene la actividad física regular tanto en la prevención del cáncer como en la mejora del pronóstico y calidad de vida de los sobrevivientes.

Aunque quedan retos por definir, como tipo y cantidad de ejercicio para cada tumor, y las pautas concretas en cada fase de la enfermedad y la implementación de programas.

La Sociedad Española de Oncología Médica financió esta revisión, que se publica en la revista Clinical Translational Oncology, para poner de manifiesto la evidencia más reciente sobre el tema, centrada por un lado en los mecanismos biológicos que sustentan los efectos beneficiosos de la actividad física en el cáncer, y por otro, en el papel que el ejercicio desempeña en la prevención y pronóstico de diversos tipos de tumores.[1]

Asimismo, se apuntan algunas recomendaciones prácticas para los médicos en cuanto a actividad física. Aunque la introducción de programas de ejercicio en el manejo global del paciente oncológico sigue siendo un desafío con muchas áreas de incertidumbre.

La actividad física se define como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que requiere gasto de energía; la Organización Mundial de la Salud informa que hasta 31% de la población adulta mundial y 35% de la europea son inactivas.

El reto: actividad física de precisión

Dr. Miguel Ángel Seguí

El Dr. Miguel Ángel Seguí, uno de los autores del posicionamiento de la Sociedad Española de Oncología Médica sobre ejercicio y cáncer, del Hospital Universitario Parc Taulí, de Sabadell, en Barcelona, comentó a Medscape en español que es difícil hacer una recomendación general en cuanto a tipo y duración de la actividad física, ya que dependen del momento de la enfermedad en que el paciente se encuentre (pendiente de la cirugía, durante un tratamiento de quimioterapia, después del tratamiento, etc.) y de las características de cada paciente, pero es factible recomendar ejercicio de resistencia, por ejemplo, caminar o ir en bicicleta (como mínimo 3 - 4 días por semana de 30 a 40 minutos); si es posible añadir ejercicios de fuerza, como pilates o yoga 2 - 3 veces a la semana.

Existe creciente evidencia de investigaciones preclínicas, con multitud de estudios animales, de que el ejercicio regular puede influir en el desarrollo del cáncer o la tasa de crecimiento tumoral una vez iniciada la malignidad. Sin embargo, hay heterogeneidad entre estos estudios en cuanto a modelos de tumor utilizados, que van desde el trasplante de tumor a modelos de ratón inducidos por carcinógenos o genéticamente modificados. La duración del ejercicio en los ensayos en animales es de 4 a 10 semanas, que se pueden extrapolar a años en los humanos.

De biología antitumoral del ejercicio sabemos que…

La actividad física regular se asocia con importantes beneficios para la salud humana, incluido menor riesgo de algunos tipos de cáncer. Los mecanismos a través de los cuales el ejercicio ejerce su actividad antitumoral aún no se conocen bien, pero podrían estar relacionados con un efecto biológico directo sobre las células tumorales y con mejora de la función inmune.

El ejercicio podría ayudar a prevenir el cáncer al reducir los niveles circulantes de varios mediadores, como el factor de crecimiento de insulina-1, la proteína de retinoblastoma, o aumentar la fosforilación de la beta-catenina en los pólipos de colon. Por otro lado, la actividad física puede regular los supresores tumorales, como la inducción de mayor activación de p53. Al parecer el entrenamiento físico también estimula la muerte celular programada tumoral; y la hipoxia y suministro sanguíneo deficiente promueven un fenotipo agresivo de cáncer y contribuyen a una terapia sistémica menos eficaz. A este respecto, el ejercicio puede promover un cambio hacia un microambiente tumoral más normalizado al mejorar la perfusión intratumoral. También se ha visto que el ejercicio podría atenuar el desarrollo de las metástasis.

Asimismo, uno de los principales efectos anticancerígenos potenciales del ejercicio radica en mejora de la función inmune. A intensidades moderadas, la actividad física puede estimular las células asesinas naturales, además de ayudar a reducir los efectos inmunosupresores de los linfocitos T reguladores.

Otro factor destacable a nivel molecular consiste en que el músculo esquelético, especialmente durante las contracciones, libera moléculas conocidas como miocinas al torrente sanguíneo, que actúan sistémicamente para inducir efectos como la disminución de la inflamación y de la resistencia a la insulina.

Solidez preventiva en colon, mama y endometrio

El Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer y el Instituto Americano para la Investigación del Cáncer publican periódicamente las conclusiones de un panel que revisa la evidencia que vincula la nutrición, la actividad física y la alimentación con el riesgo de cáncer.[2] La evidencia se clasifica de la siguiente manera: convincente, los resultados disponibles apoyan una relación causal; probable, la evidencia respalda una relación causal probable; y limitado: los resultados no se consideran suficientes para calificar la relación como convincente o probable.

El panel concluyó que la actividad física regular y sostenida protege contra varios tipos de cáncer, independientemente de la grasa corporal. Los tres tumores con los resultados más sólidos son colon, mama, posmenopáusico, y endometrio.

La evidencia del cáncer de colon es la más consistente y se considera convincente, con una reducción general del riesgo de aproximadamente 20% en el grupo con mayor actividad física, en comparación con el grupo con menor actividad. Este efecto parece más débil o ausente para el cáncer rectal. Con respecto a la cantidad de actividad física requerida para obtener el máximo beneficio, una cohorte de más de 40.000 hombres en Estados Unidos demostró que el ejercicio aeróbico parece ser más beneficioso, y que la actividad física es más relevante que la intensidad.[3]

En segundo lugar, la evidencia en cáncer de mama posmenopáusico se considera probable. La mayoría de los estudios muestra un efecto protector con una disminución del riesgo de 13% en los grupos de actividad física altos frente a los bajos. Por el contrario, la evidencia de actividad física en tumor de mama premenopáusico se calificó como sugestiva limitada para la actividad total y como probable para la actividad de intensidad vigorosa. Un estudio español de casos-control mostró un riesgo reducido de 5% con una actividad de 6 MET por hora/semana.[4] La protección fue particularmente importante para las mujeres nulíparas (reducción del riesgo de 12%).

La evidencia del cáncer de endometrio también se calificó como probable, y los resultados mostraron un menor riesgo de cáncer de endometrio con niveles más altos de actividad física. Un metanálisis informó reducción del riesgo de 20% en los grupos de alta actividad frente a la baja. Pero esta asociación inversa solo se observó en mujeres con sobrepeso u obesidad.

Efecto protector en la mayoría de los tumores

Diversos estudios epidemiológicos recientes indican un efecto protector para la mayoría de los tumores, aunque califican la evidencia limitada en cáncer de pulmón, y casi siempre solo en los fumadores. El mismo grado de evidencia se ha visto en cáncer de hígado, esófago, estómago, próstata, ovario, páncreas, renal, y de vejiga. No hay evidencia concluyente con respecto a la cantidad de actividad física necesaria para reducir significativamente el riesgo de cáncer, aunque es probable que dependa del tumor.

Respecto a si el oncólogo prescribe ejercicio a sus pacientes, el Dr. Seguí indicó que desconoce si la palabra correcta es prescripción, ya que eso incorpora la capacidad del sistema sanitario de ofrecer estos programas de ejercicio. Sin duda, los oncólogos recomendamos el ejercicio físico a nuestros pacientes, y cada vez con más convencimiento e intensidad en la recomendación, destacó el especialista.

Probablemente hay determinados grupos de pacientes, como el de las mujeres, que han sufrido cáncer de mama, donde sea más habitual esta recomendación, pero se va extendiendo a otros grupos, incluso durante tratamiento con quimioterapia, donde el ejercicio oncológico ya ha demostrado beneficios, añadió el experto.

Conocer comorbilidades y objetivo a alcanzar

Dr. Pablo Berenguel

El Dr. Pablo Berenguel, del Grupo de Medicina Deportiva de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, indicó a Medscape en español que hasta el día de hoy es difícil generalizar que todos los médicos de atención primaria realizan prescripción de ejercicio físico, tanto terapéutico como preventivo, entre otros motivos, por el desconocimiento y la falta de formación en cuanto a cuál debe de ser la prescripción idónea de dicho tipo de ejercicio. Hacer ejercicio no solo implica la recomendación de andar o montar un rato en la bicicleta. Debemos conocer la comorbilidad del paciente y el origen de la enfermedad, así como el objetivo que perseguimos.

El especialista añadió que es necesario que no solo los médicos de familia, sino los profesionales que participan en el proceso terapéutico del enfermo oncológico tengan correcta formación. Actualmente el esfuerzo es palpable y la formación notable, pero no lo suficiente para promocionar dicha prescripción.

Influjo en la recidiva y mortalidad tumoral

El impacto real de la actividad física en el riesgo de recaída y mortalidad por cáncer no está bien definido. La actividad puede contribuir a reducir la mortalidad relacionada con el cáncer y la mortalidad por todas las causas en los sobrevivientes de cáncer al modificar la acumulación de grasa y mejorar la función cardiovascular y del músculo esquelético.

Numerosos estudios observacionales prospectivos mostraron el beneficio consistente de la actividad física en los resultados del cáncer; sin embargo, la mayoría de estos estudios se basó en medidas de cuestionarios autoinformados, incluidas poblaciones heterogéneas, y solo pocos realizaron un análisis multivariable para excluir la contribución de otros factores de confusión, por lo que se necesitan estudios de intervención con medidas confiables y objetivas de actividad en poblaciones homogéneas para confirmar los datos y evaluar el efecto real del ejercicio en el pronóstico del cáncer.

Tres veces bueno: precirugía, con la quimioterapia y en sobrevivientes

Se ha demostrado que el entrenamiento prequirúrgico a intervalos de alta intensidad en pacientes con cáncer es factible y efectivo para mejorar la función cardiorrespiratoria en cáncer de pulmón. Otro estudio en mujeres con cáncer de mama mostró que una intervención prequirúrgica se asoció con cambios fisiológicos y alteraciones en la expresión génica en el tejido tumoral, y por otro lado, varios estudios de actividad física concomitante con la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante con diferentes enfoques, demuestran la seguridad, eficacia y mejora de la aptitud física y podría reducir algunos efectos secundarios relacionados con el cáncer, como la fatiga. Sin embargo, estos estudios fueron también heterogéneos y a menudo no describían la intensidad o el tipo de ejercicio utilizado.

A pesar de la agresividad de las terapias contra el cáncer, la mayoría de pacientes tolera bien el ejercicio de intensidad media a alta y los diferentes tipos de intervenciones de actividad. El entrenamiento de resistencia parece seguro y efectivo para prevenir la pérdida de masa corporal magra y reducir la de grasa corporal durante los tratamientos neoadyuvantes y adyuvantes.

En cuanto a los sobrevivientes de cáncer, algunos estudios han mostrado que estos pacientes tienen una reducción importante en su capacidad física después de la terapia, por tanto, sugieren una reducción en la intensidad del ejercicio al comienzo del entrenamiento (de 41% - 64% del consumo máximo de oxígeno). Sin embargo, el entrenamiento de alta intensidad es factible, seguro y efectivo para estos pacientes, y un tiempo de entrenamiento más corto es probablemente suficiente para obtener beneficios. Respecto al ejercicio en pacientes con enfermedad avanzada y metastásica, aunque existen estudios en este sentido, de momento los resultados son poco concluyentes.

Interrogantes en intensidad, duración y tipo de ejercicio

Dra. María José Fernández

La Dra. María José Fernández, responsable del Grupo de Cuidados Paliativos y Oncología de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia indicó a Medscape en español que en general existe gran desconocimiento por parte de los médicos de atención primaria de los beneficios del ejercicio físico tanto en la prevención como en el control de la progresión y mejora del funcionamiento físico y psicosocial del enfermo oncológico, según concluye este artículo de posicionamiento de la Sociedad Española de Oncología Médica.

La Dra. Fernández puntualizó el desconocimiento de la intensidad, duración y tipo de ejercicio que se debe recomendar en esta situación. Sería interesante difundir entre los profesionales de atención primaria recomendaciones específicas a este respecto.

Asimismo, la especialista destacó que es más habitual que los médicos de atención primaria tengan presentes los beneficios del ejercicio en enfermedades cardiovasculares, metabólicas y osteoarticulares, con las consiguientes recomendaciones para tales patologías.

Comités multidisciplinarios, todavía lejanos

La oncología del ejercicio es un nuevo campo de atención del cáncer con el objetivo de la introducción adecuada y racional de los programas de ejercicio en el tratamiento general de estos pacientes para aprovechar los numerosos beneficios de la actividad física. Varios centros oncológicos de prestigio ya han creado unidades de ejercicio y oncología para implementar estos programas.

El Dr. Seguí señaló que es difícil hablar de centros especializados, por lo menos dentro de nuestro sistema sanitario; hay varias iniciativas relacionadas con la investigación, y en muchos centros hospitalarios del país están empezando programas específicos, por ejemplo, de marcha nórdica, un tipo de ejercicio que cumple muchas premisas del ejercicio oncológico.

"Probablemente sean las asociaciones de soporte a los pacientes los que estén implementando programas de ejercicio oncológico, pero el problema es que su alcance territorial es limitado. Las características de este tipo de intervención sanitaria también tienen un componente importante de implicación social, por lo que en la mayoría de países se sitúa en parámetros similares a los nuestros", destacó.

La tendencia natural es que se creen comités multidisciplinarios para proporcionar a los pacientes los mejores médicos para estos pacientes. Sin embargo, aunque este escenario parece muy lejano, existen otras propuestas más factibles, como la formación adecuada de los médicos que atienden a los pacientes oncológicos. Y por otro lado las asociaciones de pacientes juegan actualmente un papel crucial en ofertar programas de entrenamiento y ejercicio hasta que se incluyan en la atención habitual.

Líneas de investigación y necesidades

Existe una necesidad urgente de aclarar aún más el mecanismo biológico que hace del ejercicio un método efectivo de intervención para disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer y mejorar la salud general de los pacientes con cáncer. Los estudios sobre la modificación de biomarcadores biológicos antes y después del ejercicio son cruciales para comprender los mecanismos subyacentes a través de los cuales el ejercicio puede ejercer su influencia en la biología del cáncer.

Asimismo, se necesitan nuevos estudios destinados a identificar la intensidad óptima y la duración de la actividad física, ya que las características de los sobrevivientes de cáncer difieren sensiblemente de las de la población sana.

Deben definirse las intervenciones conductuales más efectivas para lograr cambios a largo plazo en el estilo de vida del paciente, teniendo en cuenta que el diagnóstico y el tratamiento del cáncer son momentos de aprendizaje en que los pacientes están dispuestos a cambiar sus actividades diarias para mejorar su salud. La viabilidad de utilizar nuevas tecnologías, como aplicaciones móviles de salud y pulseras y relojes, así como intervenciones basadas en redes sociales deben investigarse para favorecer la adhesión y la motivación a estos programas de actividad física adaptada.

El Dr. Seguí recibió honorarios de consultoría/asesoramiento de AstraZeneca, Pfizer y Amgen, y honorarios de oradores de Amgen, Roche y Pfizer. Los doctores Berenguel y Fernández han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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