LOS ANGELES, USA. De acuerdo al Dr. Christos S. Mantzoros, doctor en ciencias, Ph. D., la esteatohepatitis no alcohólica es una epidemia del siglo XXI que puede desencadenar una cascada de reacciones.
Si más de 5,8% de tejido adiposo está en el hígado, lo llamamos hígado graso no alcohólico, explicó en el Congreso Mundial sobre Resistencia a la Insulina, Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares el Dr. Mantzoros, profesor de medicina de la Harvard Medical School, en Boston, y Boston University. "Si sobreviene inflamación para eliminar la grasa, la llamamos esteatohepatitis no alcohólica. Si esto avanza a una reacción descompensada y fibrosis y cirrosis, la llamamos esteatohepatitis no alcohólica con fibrosis. Eso puede dar lugar a cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular, e insuficiencia hepática".
El problema fundamental se deriva del aumento de la prevalencia de la obesidad, según el Dr. Mantzoros, también jefe de endocrinología en el Sistema de Asistencia Sanitaria Veterans Affairs en Boston, Estados Unidos. Para 75% - 80% de los individuos con obesidad metabólicamente no sana, se sobrepasa el espacio de almacenamiento en su tejido adiposo. La grasa se deposita en tejido muscular, causando resistencia a la insulina, y en el hígado, explicó. Si es más de 5,8% produce hígado graso no alcohólico. La mayoría de nosotros no se percata de que casi todos los pacientes con diabetes que atendemos en nuestras clínicas también presentan hígado graso no alcohólico. Eso es porque no tenemos una herramienta diagnóstica o un tratamiento fáciles. Es una necesidad clínica insatisfecha. (En la actualidad no hay fármacos aprobados para el tratamiento de esteatohepatitis no alcohólica o hígado graso no alcohólico. El tratamiento de primera línea recomendado hoy en día es bajar de peso mediante dieta o ejercicio y el control de la diabetes, si la padece el paciente).
"Suponiendo que la tasa de incremento del costo debido a hígado graso no alcohólico sea paralela al crecimiento de la obesidad, la proyección a 10 años de los costos directos es de 1.005 billones de dólares", señaló el Dr. Mantzoros, también editor en jefe de la revista científica Metabolism. La obesidad, el hígado graso no alcohólico y la resistencia a la insulina se asocian de manera independiente a un incremento de dos tantos en el riesgo de diabetes.
Si se presentan los tres, dicho riesgo aumenta a 14 tantos. La resistencia a la insulina favorece un aumento del tránsito de ácidos grasos libres al hígado, lo cual puede desencadenar lipotoxicidad hepática. La hiperinsulinemia intensifica la captación de ácidos grasos libres y activa la lipogénesis de novo. La hiperglucemia también puede activar la lipogénesis de novo.
Aproximadamente 85 millones de estadounidenses tienen hígado graso no alcohólico, continuó. La mayoría (80%) representa casos de esteatosis, pero 20% tiene esteatohepatitis no alcohólica. En 20% de ellos se produce fibrosis avanzada, lo cual da por resultado insuficiencia hepática y trasplante o muerte. Un estudio de datos de la National Health and Nutrition Examination Survey reveló que la diabetes era el predictor más potente de fibrosis avanzada en pacientes con hígado graso no alcohólico (odds ratio [OR]: 18,20), seguida de un índice de masa corporal de 30 kg/m2 o más (OR: 9,10), hipertensión (OR: 1,20). y edad (OR: 1,08).[1] "La mayoría de los pacientes que acuden a nuestras clínicas con diabetes tiene hígado graso no alcohólico: 75% - 80% en nuestras clínicas, y casi 10% tiene fibrosis avanzada", señaló el Dr. Mantzoros. "En la mayoría de ellos no se establece el diagnóstico".
Pacientes con diabetes de tipo 2 e hígado graso no alcohólico avanzan más rápido a fibrosis y hepatopatía en etapa terminal, en comparación con los que no padecen diabetes. Un estudio de 108 pacientes con hígado graso no alcohólico demostrado mediante biopsia indicó que 84% de los que tenían progresión a fibrosis padecía diabetes de tipo 2.[2] Otros hallazgos han demostrado que pacientes con diabetes de tipo 2 tienen más riesgo de hígado graso no alcohólico crónico y carcinoma hepatocelular.[3]
Estamos realizando más trasplantes hepáticos debido a hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica que a hepatitis C. Debemos tener presente que aunque la morbilidad y la mortalidad por enfermedades hepáticas son importantes, estas son un componente del síndrome cardiometabólico. Por consiguiente, las personas tienen todos los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.
Puesto que la enfermedad cardiovascular es mucho más frecuente, las personas con hígado graso no alcohólico sufren enfermedad cardiovascular y mueren a causa de ello. Mientras más avanzado esté el hígado graso no alcohólico, mayor es el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular.
Múltiples factores de riesgo pueden ayudar a identificar a pacientes con fibrosis avanzada a causa de esteatohepatitis no alcohólica, tales como tener manifestaciones de síndrome metabólico, ser mayor de 50 años de edad, ser hispanoamericano, tener altos niveles de alanina aminotransferasa/aspartato aminotransferasa, bajas plaquetas, e hipoalbuminemia. "Estas son pruebas frecuentes que podemos encontrar en el registro médico electrónico", agregó el Dr. Mantzoros.
El problema con la alanina aminotransferasa es que en muchas etapas de la enfermedad aumenta. Pero después de determinada etapa de la enfermedad, cuando la mayor parte del hígado es controlada por fibrosis y cirrosis, la mayor parte de los hepatocitos están muertos y no secretan alanina aminotransferasa, de manera que en la nefropatía en etapa terminal, esta aumenta.
Las guías recientes reconocen la asociación entre diabetes, hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica, y recomiendan aumentar la vigilancia y las pruebas de detección sistemática. De acuerdo con la guía de la American Association for the Study of Liver Diseases, el índice de fibrosis-4, o la puntuación de fibrosis de hígado graso no alcohólico, son herramientas clínicamente útiles para identificar hígado graso no alcohólico en pacientes con más probabilidad de tener puentes de fibrosis o cirrosis.[4] La elastografía de transición a vibración controlada o la resonancia magnética son herramientas clínicamente útiles para identificar fibrosis avanzada en pacientes con hígado graso no alcohólico, mientras que las ayudas para la decisión clínica, como fibrosis-4, puntuación de fibrosis por hígado graso no alcohólico o elastografía de transición a vibración controlada, se pueden utilizar para identificar pacientes con bajo o alto riesgo de fibrosis avanzada.
"Si tenemos un paciente con hígado graso no alcohólico sospechado, necesitamos descartar el consumo de alcohol, debemos confirmar el hígado graso no alcohólico y estratificar el riesgo, y clasificarlo como bajo, intermedio o alto", destacó el Dr. Mantzoros.
La mayoría de pacientes que cumplen los criterios de esteatohepatitis no alcohólica de alto riesgo no opta por someterse a una biopsia hepática. "No los culpo por ello. Hay un riesgo de mortalidad de 0,1 por 1.000, incluso cuando realizan el procedimiento los especialistas con más experiencia. Si 80 millones de personas que tienen hígado graso se sometieran a una biopsia hepática, tendríamos 16.000 muertes cada año a causa de esto. No lo toleraríamos”.
Recientemente, el Dr. Mantzoros y sus colaboradores publicaron un estudio de prueba de concepto que propone nuevos modelos que utilizan lípidos, hormonas y glicanos que permiten diagnosticar con alta precisión la presentación de esteatohepatitis no alcohólica, hígado graso no alcohólico o estado saludable.[5] "Estamos trabajando con compañías para validarlo y expandirlo, no solo como un marcador diagnóstico, sino como un indicador de pronóstico, y tratar de comercializarlo en el futuro", destacó.
Las farmacoterapias actuales están limitadas a pacientes con esteatohepatitis no alcohólica y fibrosis confirmadas mediante biopsia. Pioglitazona es un fármaco para tratamiento de primera línea de uso extraoficial, mientras que se puede utilizar vitamina E en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica confirmada mediante biopsia sin diabetes. Metformina, agonistas de receptor de péptido similar a glucagón de tipo 1 e inhibidores de transportador de sodio y glucosa de tipo 2 no se recomiendan o cuentan con insuficientes datos para aconsejar su uso. Más de 60 estudios de fase 2 se están planeando o se están realizando, agregó el Dr. Mantzoros, y se están efectuando estudios de fase 3 para cenicriviroc, elafibranor, ácido obeticólico y selonsertib.
También es importante el papel que desempeñan los hábitos saludables. "La dieta mediterránea tiene la mejor evidencia, junto con el ejercicio, para mejorar las etapas tempranas de hígado graso no alcohólico. Es muy importante bajar de peso. Si el paciente reduce 10% de su peso o más, hay una resolución de la esteatohepatitis no alcohólica en 90% de los casos. Con menos reducción de peso tenemos menos resolución. El problema es que solo 10% de los pacientes o menos pueden sostener una pérdida de peso de más de 90% en el curso de un año".
El Dr. Mantzoros informó ser accionista de Coherus BioSciences y Pangea Therapeutics, haber fungido como asesor de Coherus, Novo Nordisk y Genfit, y haber recibido becas para investigación a través de su institución de parte de Coherus, Eisai y Novo Nordisk.
Esta noticia fue publicada originalmente en MDedge.com.
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Citar este artículo: Hepatopatía no alcohólica: una epidemia del siglo XXI - Medscape - 28 de feb de 2020.
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