¿Hay lugar para más fármacos en pacientes con insuficiencia cardiaca?

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión. 

Hola, soy la Dra. Ileana Piña, profesora de medicina de la Wayne State University , en Estados Unidos.

Hoy quiero hablarles de la multitud de fármacos que estamos usando en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Pero deseo empezar con una frase de Charles Dickens, quien haciendo alusión a la Revolución Francesa, escribió: "Era el mejor de los tiempos y era el peor de los tiempos; la edad de la sabiduría" Y considero que necesitamos tener esa sabiduría.

Bien, iniciemos como hemos hecho otras veces, recordando cuántos fármacos toman los pacientes con insuficiencia cardiaca cuando salen del hospital lo hacen con un promedio de 13 fármacos. Cuando los vemos en la clínica tratamos de reducirlos tal vez a 8, pero piensen el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, el receptor de aldosterona (por ejemplo, espironolactona), el beta-bloqueante, y el diurético, con los cuales ya tenemos cuatro fármacos. Y aunque no lo usemos con frecuencia, también está sacubitril-valsartán, que está tomando el lugar de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de los antagonistas de los receptores de angiotensina 2.

Asimismo, ahora tenemos fármacos que iniciaron como antidiabéticos, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2), que tienen datos positivos. El estudio DAPA HF mostró una separación de las curvas casi inmediatas en hospitalizaciones de insuficiencia cardiaca aún en pacientes sin diabetes. En cuanto a la pregunta de cuándo iniciar su uso, no tenemos la respuesta, pero al parecer no importa si es antes o después, aunque es una pregunta importante, ya que con más frecuencia estaremos prescribiendo este tipo de fármaco a un mayor número de pacientes.

Ahora también hay un fármaco nuevo que se llama verciguat, promotor del guanosín monofosfato cíclico (GMPc) que hasta ahora ha trabajado en el receptor; pero este fármaco trabaja más abajo del receptor, y en realidad es un vasodilatador. El estudio VICTORIA, que cumplió su criterio final de valoración. Sin embargo, los resultados se presentarán en el congreso del American College of Cardiology. En este estudio se agregó vericiguat o placebo a los demás fármacos, con lo cual tendríamos el cuarto o quinto fármaco para esos pacientes, que al parecer se toma dos veces al día; el receptor de mineralocorticoide es una vez al día, el beta-bloqueante puede ser una vez al día, pero hasta sacubitril-valsartán es dos veces al día.

Y cada vez que agregamos un nuevo fármaco nos enfrentamos a los costos, y a que en algunos países posiblemente no se aprueben tan rápido los fármacos, por tanto, un país puede tenerlo y otro no, y el costo constituye un problema, ya que el acceso del paciente a los fármacos disminuye mientras más aumentan los costos.

Existe un fármaco más: omecamtiv mecarbil, un activador de miosina, que la activa más fuertemente, por lo que demora un poco más la sístole, restando un poco de díástole y genera incremento de la troponina. Hasta ahora todos los estudios realizados son muy positivos; el último, GALACTIC-HF, está terminado el reclutamiento y estamos en espera de los resultados.

Les he hablado de tres nuevos fármacos, que agregados a los primeros cuatro deben minimizar los problemas. Debemos contemplar escribir sobre esto, ya que necesitamos algún documento que ayude a los clínicos a entender con qué fármaco iniciar. Pero recordemos que los mecanismos de insuficiencia son muy complejos y no todo lo que hemos tratado anteriormente ha funcionado.

Espero haber contribuido un poco en cuanto a que puedan reflexionar sobre los fármacos para iniciar en sus pacientes, y las dosis que prescribirán, así como al hecho de que comiencen a hablar con sobre los costos y la posibilidad de que sea factible el acceso a ellos.

Gracias por estar conmigo. Hasta la próxima.

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Citar este artículo: ¿Hay lugar para más fármacos en pacientes con insuficiencia cardiaca? - Medscape - 24 de marzo de 2020.