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Hola, soy la Dra. Zaira Medina, y el día de hoy les voy a hablar sobre algunos retos particulares del tratamiento de la epilepsia en mujeres.[1,2,3]
Antecedentes
Recordemos que la epilepsia es una enfermedad neurológica crónica que afecta aproximadamente a 70 millones de personas en el mundo, y uno de los padecimientos neurológicos más comunes; en Estados Unidos alrededor de 1,5 millones de mujeres en edad fértil tienen epilepsia, y cada año cerca de 24.000 nacimientos corresponden a mujeres con epilepsia.[1]
Existen ciertas patologías muy particulares que plantean un reto para el clínico en el tratamiento de la enfermedad a lo largo de las diferentes etapas de la vida reproductiva de una mujer, incluyendo la interacción con anticonceptivos orales, las concentraciones de antiepilépticos durante el embarazo, la lactancia, el riesgo de osteoporosis relacionado con antiepilépticos y la epilepsia catamenial, entre otros.[2]
Fisiopatología y estrategias de tratamiento
En 1857 Sir Charles Locock describió la asociación de las crisis epilépticas con el ciclo menstrual, y fue hasta 1881 cuando William Gowers reportó este fenómeno. Actualmente se emplea el término epilepsia catamenial para la exacerbación cíclica de crisis epilépticas alrededor del periodo menstrual. Este concepto se basa en las propiedades neuroactivas de los esteroides reproductivos, es decir, los estrógenos y la progesterona tienen propiedades neuroactivas y pueden alterar la excitabilidad neuronal. Como regla general, los estrógenos tienen efecto proconvulsivo y la progesterona, anticonvulsivo.[3]
El metabolito de progesterona, la alopregnanolona es un potente modulador alostérico de la neurotransmisión de ácido gamma-aminobutírico (GABA), lo cual explicaría su efecto antiepiléptico. El cuerpo lúteo produce progesterona, y en ausencia de embarazo, el descenso brusco de esta hormona se relaciona con la exacerbación de crisis.[] 2 ] No existe un tratamiento específico para la epilepsia catamenial; las estrategias se dividen en hormonales y no hormonales. Acetazolamida es una de las opciones más empleadas en este contexto. Las benzodiacepinas, como clonazepam o clobazam, también pueden utilizarse.
El acetato de medroxiprogesterona a dosis de 150 mg cada 3 meses ha sido utilizado para reducir las crisis catameniales, y en algunos estudios se ha reportado reducción de 39% en un año de tratamiento.
Sin embargo, el riesgo de osteoporosis por uso prolongado de este fármaco debe considerarse. Un ensayo clínico aleatorizado llevado a cabo por Herzog y sus colaboradores comparó la eficacia de análogos de progesterona natural contra placebo en pacientes con epilepsia catamenial refractaria; los resultados no mostraron diferencia entre los grupos, aunque un grupo de mujeres con incremento en la frecuencia de crisis del día -3 al día 3 del ciclo menstrual tuvo mejor control de crisis con el uso de progesterona. Otro aspecto importante para considerar es el efecto que tienen los antiepilépticos sobre la fertilidad, por ejemplo, ácido valproico causa efectos secundarios endocrinos, incluyendo trastornos del ciclo menstrual, hiperandrogenismo o síndrome de ovario poliquístico.
Otros fármacos como carbamacepina, clobazam, eslicarbacepina, fenobarbital, oxcarbacepina, primidona y rufinamida causan falla en la eficacia anticonceptiva con hormonales. El uso de dispositivos intrauterinos, ya sean hormonales o no, podría ser más efectivo en este grupo de pacientes, ya que la eficacia anticonceptiva no se ve influida por el consumo de antiepilépticos.
Embarazo y epilepsia
Ahora bien, el embarazo suele no tener efecto en la frecuencia de crisis si la paciente está bien controlada previo a la concepción. Sin embargo, 20% a 35% de las mujeres embarazadas con epilepsia tienen incremento en la frecuencia de crisis durante la gestación. Las causas de este descontrol incluyen la disminución o suspensión de antiepilépticos, fluctuaciones hormonales, deprivación de sueño, y quizá estrés psicosocial, aunque la disminución de los niveles de antiepilépticos como consecuencia de incremento en el volumen sanguíneo circulante también desempeña un papel importante, por lo que la dosis de antiepilépticos deberá ajustarse durante el embarazo.
Quizá uno de los aspectos más importantes a considerar en una mujer en edad fértil es el deseo de embarazo para lograr el control previo a la concepción, idealmente con monoterapia, y ajustar las dosis idealmente cada mes. Dentro de los antiepilépticos más seguros en el embarazo se incluyen lamotrigina y levetiracetam, que también se pueden utilizar durante la lactancia; si bien se eliminan en pequeñas concentraciones en la leche materna, los beneficios de esta son mucho mayores.
Finalmente, debemos considerar el riesgo de malformaciones congénitas en una mujer en edad fértil con epilepsia; el uso de valproato se relaciona con 8,9% de malformaciones; topiramato 4,4%; carbamacepina 3%; fenitoína 2,8%; lamotrigina 2,1%, y levetiracetam 2%.
Las mujeres embarazadas con epilepsia también tienen riesgo de parto pretérmino y restricción del crecimiento intrauterino, por lo cual su seguimiento debe ser estrecho y multidisciplinario.
Muchas gracias por su atención, soy la Dra. Zaira Medina, para Medscape en español.
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Citar este artículo: Aspectos destacados sobre la epilepsia en mujeres - Medscape - 11 de marzo de 2020.
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