¿Se debería comenzar el cribado sistemático de cáncer de colon a los 45 años y no a los 50?

Roxanne Nelson

Conflictos de interés

27 de febrero de 2020

SAN FRANCISCO, USA. Por mucho tiempo a la el cribado de cáncer colorrectal en Estados Unidos se ha iniciado a los 50 años, pero recientemente un grupo redujo la edad de inicio a los 45 años.

Esta medida de la American Cancer Society en 2018 se tomó en respuesta a informes de un aumento de la incidencia de cáncer colorrectal en adultos más jóvenes.

Sin embargo, otros grupos se han mantenido con el criterio de 50, entre ellos, la US Preventive Services Task Force y la National Comprehensive Cancer Network.

¿Debería reducirse la edad en vista de los informes crecientes de un aumento del cáncer colorrectal en adultos jóvenes? Expertos argumentan a favor y en contra de la iniciativa en el Simposio de Cánceres Digestivos de 2020.

"Tenemos este debate porque la salud de más de 20 millones de estadounidenses está en la balanza", comentó el Dr. David Weinberg, maestro en ciencias, director del Departamento de Medicina en el Fox Chase Cancer Center, en Filadelfia, Estados Unidos. "Esto no es solo un debate académico".[1]

Si la edad de cribado se modifica a 5 años antes, la repercusión a nivel nacional sería de casi 30.000 cánceres colorrectales y 11.000 muertes evitadas.

"Serán necesarias cerca de 11 millones de colonoscopias adicionales… y el costo general sería de 10.000 millones de dólares. Esta no es una cifra pequeña, pero si el país tiene los recursos y el deseo, diría que podemos hacerlo", comentó el Dr. Uri Ladabaum, director del Programa de Prevención de Cáncer Digestivo y jefe clínico de la División de Gastroenterología y Hepatología de la Stanford University, en California, Estados Unidos.

Disminuir la edad

El Dr. Ladabaum argumentó a favor de disminuir la edad a 45 años para comenzar el cribado.

"En vida, los 60 pueden ser los nuevos 40, pero para el cribado de cáncer colorrectal, los 45 definitivamente son los nuevos 50", destacó.

Previendo los argumentos en contra de tal modificación, el Dr. Ladabaum se centró en varios puntos.

En primer lugar, la magnitud del problema sin duda no es pequeña, señaló, haciendo alusión a un estudio de 2017 que muestra que las tasas de cáncer colorrectal han aumentado 1% - 2,4% cada año desde la década de 1980 en personas de 20 a 39 años de edad, y 0,5% - 1,3% desde mediados de la década de 1990 en adultos de 40 a 54 años de edad (J Natl Cancer Inst. 2017;109:djw322).[2] La incidencia de cáncer rectal ha aumentado aun con más rapidez, a una tasa de cerca de 3,2% por año de 1974 a 2013 en adultos de 20 a 29 años de edad.

En general, las personas que nacieron alrededor de 1990 tienen después el doble de riesgo de cáncer de colon (cociente de tasas de incidencia [IRR]: 2,40) y el cuádruple de riesgo de cáncer rectal (IRR: 4,32), en comparación con las nacidas en 1950.

"Por consiguiente, los individuos de 45 a 49 años están comenzando a verse como los de 50 a 54 años de antaño", añadió el Dr. Ladabaum.

Un problema que se ha planteado es el sesgo de anticipación, con la pregunta candente: ¿Son los cánceres que se observan en adultos en sus 40 simplemente los mismos que finalmente se detectarían en sus 50? El Dr. Ladabaum argumentó que no lo son, haciendo alusión a un estudio de 2019 que muestra que entre personas de 40 a 49 años de edad la enfermedad se diagnosticó en etapas más tardías.[3]

Para los individuos de 40 a 49 años hubo un aumento de manera estadísticamente significativa de la incidencia de 1995 a 2015. La proporción de cánceres a distancia aumentó de manera estadísticamente significativa (21,7% a 26,6%; p < 0,001), y los autores del estudio habían notado que este incremento de 4,9% podría no ser explicable por una disminución en los casos no estadificados.

"A principios de la década de los 90 y mediados de los 90 comenzamos a ver un aumento en todas las etapas", señaló el Dr. Ladabaum. "Y lo más importante aquí son los cánceres a distancia en el curso del tiempo. Han aumentado".

Si la única explicación fuera el sesgo de anticipación en las personas de 40 a 49 años, una persona a la que se detectó y diagnosticó cáncer a los 48 años de edad tendría una enfermedad en etapa más temprana que si se hubiera diagnosticado a los 51 años de edad. "Por consiguiente, ¿es esto únicamente sesgo de anticipación?. Creo que la respuesta es no", indicó.

Luego el Dr. Ladabaum habló acerca de si el cociente beneficio/riesgo del cribado de cáncer colorrectal es diferente entre adultos más jóvenes frente a mayores, señalando que esto es difícil de determinar, ya que los datos son escasos y hasta la fecha no se dispone de estudios controlados que aborden dicho aspecto. En un estudio de Taiwán, en que se analizaron los resultados de las pruebas inmunoquímicas fecales, se demostró que en diferentes grupos de edad, el hazard ratio para detectar cáncer en los pacientes que tuvieron resultados positivos fue superior en personas más jóvenes frente a mayores.[4]

Añadió: "Datos indirectos muestran que si realizamos una prueba inmunoquímica fecal y es positiva, probablemente signifique algo. Pero ¿hay algo mágico en que a la edad de 50 años y más se convierta en una enfermedad susceptible de cribado, y hasta los 49 años no sea susceptible de cribado? Diría que no. La biología no es así".

Finalmente, ¿es costo-efectivo comenzar antes? En una proyección de modelización publicada el verano pasado por el Dr. Ladabaum y sus colaboradores, comenzar a los 45 años evitaría alrededor de 4 cánceres colorrectales y 2 muertes por cáncer colorrectal por cada 1.000 personas, y la cohorte ganaría aproximadamente 14 años de vida ajustados por calidad.[5]

"El costo creciente por año de vida ajustado por calidad que se gana es muy aceptable. Esto está muy dentro del rango de lo que se considera costo-efectivo en Estados Unidos: menos de 35.000 dólares por colonoscopia y menos de 8.000 dólares por pruebas inmunoquímicas fecales", señaló el Dr. Ladabaum.

Por tanto, la respuesta es afirmativa: es costo-efectivo, concluyó.

No tan rápido…

Argumentando en contra de disminuir la edad de inicio, el Dr. Weinberg estuvo de acuerdo con el Dr. Ladabaum en que el riesgo de cáncer de colon para personas más jóvenes está aumentando.

Este riesgo ha aumentado de 5,9 por 100.000 a 7,2 por 100.000, lo cual es un incremento relativo de 22%, señaló.

"Eso es lo que los diarios querrán poner en sus titulares para sensacionalizarlo: que el riesgo de cáncer de colon para personas jóvenes aumenta más de 20%. Pero eso representa un riesgo absoluto de solo 1,3 más personas por 100.000. Poniendo algo de contexto, 99,9% de las personas en sus 40 años no desarrollarán cáncer de colon", agregó el Dr. Weinberg.

Esta observación no fue "para restar importancia a las restantes, pero la gran mayoría no va a adquirir la enfermedad a esta edad", destacó.

Añadió que tampoco está del todo claro que iniciar el cribado a los 45 sea la respuesta correcta.

"Llevándolo a un extremo algo ridículo, ¿por qué no comenzar a los 40? Se detectaría a más personas de esa manera, pero nadie está recomendando eso", dijo.

Es muy importante una mejor comprensión de los factores que contribuyen al aumento de la incidencia de cáncer colorrectal en adultos más jóvenes, argumentó, destacando que algo de esto puede deberse al cribado, junto con factores como obesidad, diabetes y exposición a factores de riesgo en la infancia.

Se ha realizado la modelización para calcular riesgo y beneficio del cribado temprano, pero aunque útiles para la toma de decisiones, los modelos "suelen ser incorrectos y quedan cerca de la base de la jerarquía de la evidencia".

Los modelos fundamentan decisiones, pero no definen la norma asistencial. Nadie vacunaría a una población con base en un modelo, puntualizó.

El Dr. Weinberg también resaltó que la nueva recomendación de la American Cancer Society para iniciar el cribado a los 45 años de edad está cualificada. Eso significa que si bien existen datos claros de beneficio, del mismo modo hay incertidumbre respecto a que los beneficios realmente superen los daños.

Los datos actuales para reducir la edad de cribado no están todavía claros, y cuestionó la premisa de que la edad debería ser el único criterio para la estratificación del cáncer.

El Dr. Weinberg citó un estudio en que se analizó el cáncer de colon de inicio temprano (18 - 49 años de edad) y lo comparó con dos grupos: pacientes diagnosticados a los 50 años y más, y controles equiparados (Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Oct 14).[6] Además de la edad, los autores identificaron varios factores de riesgo no modificables que se asociaron a enfermedad de inicio temprano, tales como género, raza, antecedente de enfermedad intestinal inflamatoria y antecedente familiar de cáncer colorrectal.

"El género masculino fue un factor de riesgo, y un antecedente familiar aumentó el riesgo tres tantos. Y señalaría que este estudio excluyó a personas, al menos en lo posible, con riesgos sindrómicos documentados de cáncer de colon de inicio temprano, como poliposis adenomatosa familiar", dijo el Dr. Weinberg.

El cribado más temprano (hacia los 40 años de edad) ya se debería realizar en personas con tales síndromes, comentó, lo mismo que en quienes tienen un antecedente familiar conocido de enfermedad intestinal inflamatoria. "Esas recomendaciones ya estaban establecidas antes de las dadas a conocer por la American Cancer Society, y no necesariamente necesitamos otra", añadió.

Para confundir más las cosas, en un segundo estudio reciente, en que se utilizó la National Cancer Data Base de Estados Unidos de los años 2004 a 2015, se identificó otra serie de factores relacionados con cáncer de colon en adultos más jóvenes.[7] Este estudio mostró que el diagnóstico en personas menores de 50 años aumentó solo en hombres caucásicos no hispanoamericanos, mujeres caucásicas hispanoamericanas y no hispanoamericanas, y en quienes vivían en zonas urbanas por contraposición a rurales.

El Dr. Weinberg puntualizó: Se vuelve más interesante. El riesgo aumentó con el tiempo para las personas del cuartil de ingresos por código postal más alto y en aquellas que contaban con seguro privado, y el riesgo fue más bajo para las personas afiliadas a Medicaid y las que no tenían ningún tipo de seguro. "Bueno, esto me suena a acceso".

Bueno, esto me suena a acceso. Dr. David Weinberg

Otra cuestión es la posibilidad del sesgo de anticipación. De 1975 a 2015 la incidencia aumentó con el tiempo, de acuerdo con datos de SEER(Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales).[2] El cribado de personas menores de 49 años de edad también aumentó a más del doble, de un nivel bajo de casi 6% en 2000 a más de 15% para 2010. A medida que aumenta el cribado, se incrementa la incidencia, puntualizó el Dr. Weinberg. "Pero la mortalidad no cambió. Y a pesar de lo que el Dr. Ladabaum habló hace un momento sobre el sesgo de anticipación, ese es un sesgo de anticipación de libro de texto en cualquier estudio de epidemiología".

Por último, es esencial ponderar muy bien el beneficio tomando en cuenta el riesgo, dijo el Dr. Weinberg.

Un principio central del cribado de la población es crear más beneficios futuros para la salud que daños, y si se reduce la edad de cribado, se efectuarán varios millones de colonoscopias adicionales.

La colonoscopia reduce casi 75% el riesgo de mortalidad por cáncer colorrectal, y la incidencia de la enfermedad es de 7,2 por 100.000 en el grupo de edad más joven. "Pero la mortalidad específica por colonoscopia ― solo someterse a la prueba― conlleva una tasa de mortalidad de 7 por 100.000", puntualizó el Dr. Weinberg. No olvidemos que este procedimiento conlleva un riesgo.[8]

El Dr. Weinberg resaltó que todos desean reducir la carga de cáncer, y los modelos son útiles para ese fin. "Desde luego son muy interesantes, pero no son adecuados para impulsar el cambio sin datos adicionales de eficacia clínica y costo-efectividad. Estas son cuestiones importantes que necesitan mejores datos".

Añadió que sin modificar el protocolo de cribado actual, "ciertamente podríamos resaltar más que nunca la repercusión de los antecedentes familiares y la enfermedad intestinal inflamatoria en el riesgo de cáncer de colon y la prevención de cáncer de colon".

"Y sin duda hay muchos datos que indican que los pacientes con un antecedente familiar documentado de cáncer de colon no se están sometiendo a cribado a la edad correcta o con la frecuencia correcta.

Pdemos mejorar. Todos podemos mejorar", concluyó el Dr. Weinberg.

El Dr. Weinberg ha declarado relaciones con Fujifilm and Exact Sciences. El Dr. Ladabaum ha declarado relaciones con Lean Medical, Universal Dx, Clinical Genomics, Medtronics, Modus GI y Quorm Consulting.

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