Actualización en triple terapia y de-escalación en pacientes de alto riesgo

Este video fue grabado el 21 de febrero en el marco de CADECI 2020.

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Dr. Carlos Alberto Gutiérrez: ¿Qué tal? ¿Cómo están? Soy el Dr. Carlos Alberto Gutiérrez Fernández, desde el Congreso Anual de Cardiología Internacional 2020 (CADECI), en la ciudad de Guadalajara. Tenemos el gusto de contar con la Dra. Alexandra Arias, jefa del Servicio de Unidad Coronaria en el Instituto Nacional de Cardiología, para hablar de un tema extremadamente interesante: la triple terapia y la de-escalación en pacientes de alto riesgo. Bienvenida.

Dra. Alexandra Arias: Gracias por la invitación.

Dr. Carlos Alberto Gutiérrez: Es un gusto tenerla aquí para hablar sobre un tema que cada día está tomando mayor importancia, que es la descalación en la triple terapia anticoagulante o triple terapia antitrombótica en aquellos pacientes con riesgo alto de sangrado, que también tienen riesgo alto de trombosis, ¿cómo escoger y definir la mejor terapia sin llevarlos a este riesgo?

Dra. Alexandra Arias: Como comentó, cada vez es un reto para nosotros, porque siempre nos habíamos enfocado mucho en el riesgo trombótico y hacíamos muy bien el tratamiento para disminuir la trombosis, pero tenemos un grave problema, que es el sangrado; inclusive últimamente salieron publicaciones que indican que efectivamente estamos bajando el nivel de incidencia de eventos trombóticos, pero también se está incrementando el sangrado.

En cuanto al manejo de este grupo de pacientes en los que deseamos disminuir dicho riesgo de sangrado que puede llegar a ser un gran problema, e inclusive podríamos llegar a perder a nuestros pacientes, lo que tenemos que hacer es: identificar al paciente que tiene alto riesgo de sangrado —el paciente añoso, el que tiene falla renal, el de bajo peso, y no perder de vista que las mujeres sangran más—. Inclusive los intervencionistas deben considerar el uso de un stent adecuado en pacientes con riesgo elevado de sangrado, considerando stents que requieran menos tiempos de triple terapia, porque sabemos que la triple terapia puede incrementar el riesgo de sangrado.

Respecto a la de-escalación, cada vez existen más publicaciones a nivel mundial que señalan que tal vez podríamos retirar uno de los antiagregantes plaquetarios; la evidencia muestra que posiblemente podríamos retirar ácido acetilsalicílico (aspirina) y dejar solamente otro de los antiagregantes —clopidogrel hasta ahora está demostrando beneficios—, con uno de los nuevos anticoagulantes de acción sobre la trombina, a diferencia de los viejos antagonistas de la vitamina K. Estas combinaciones quizá podrían ayudarnos a disminuir el riesgo de sangrado, dando el mismo beneficio de protección para reducir eventos trombóticos en nuestros pacientes.

Dr. Carlos Alberto Gutiérrez: Y qué opina sobre la iniciativa europea o la iniciativa norteamericana sobre suspender ácido acetilsalicílico al alta si es un paciente que tiene bajo riesgo de trombosis y alto riesgo de sangrado, o dejarla durante un mes (ácido acetilsalicílico - clopidogrel) y después dejar clopidogrel, considerando que las nuevas plataformas de stents nos permiten tener periodos muy cortos de doble antiagregación, o si debemos tener triple terapia antitrombótica con bajo riesgo de trombosis por la colocación del fármaco antirreestenótico en forma abdominal, sin polímero o con polímeros de nueva generación. ¿Qué nos puede comentar sobre esta situación muy específica en cuanto a las iniciativas europea y norteamericana sobre la administración de ácido acetilsalicílico mientras el paciente está hospitalizado y clopidogrel al egreso?

Dra. Alexandra Arias: Bueno, realmente en las evidencias que están emergiendo hay dos estudios realizados más que nada en población asiática: SMART CHOICE y STOPDAPT-2 nos hablan acerca de esto. Pero insisto, es en población asiática, todavía no sabemos si es seguro hacerlo en nuestra población en América.

Otro factor importante es que estos estudios serán para los pacientes a quienes se colocaba el stent. Es verdad que también había pacientes con síndromes coronarios agudos en quienes se usaban otros métodos, como ecografía endovascular, para ver si factivamente el stent estaba bien implantado. Entonces no sé si es una conducta a estandarizar de manera sistemática.
A mí todavía me da un poco de miedo, sobre todo en un paciente con síndrome coronario reciente, retirar ácido acetilsalicílico; posiblemente haya que esperar más resultados. Creo que a final vamos a terminar retirando ácido acetilsalicílico después de haberla usado tantos años, ya que se le está asociando mucho a eventos de sangrado. El último estudio, AUGUSTUS, también habló de retirar ácido acetilsalicílico de manera temprana y dejar solo clopidogrel con anticoagulantes como conducta adecuada.

Pero si somos muy pragmáticos, todavía las últimas guías recomiendan usar ácido acetilsalicílico - clopidogrel en periodos cortos, cuando tenemos que entrar con un tercer fármaco, sobre todo en pacientes a los que hay que proteger porque tienen fibrilación auricular, pero hasta ahora, tenemos que esperar mayor evidencia para ver si efectivamente retiraremos ácido acetilsalicílico, quedando solamente con clopidogrel, ticagrelor o prasugrel y un anticoagulante.

Por ejemplo, en el estudio TWILIGHT, también con ticagrelor, retiraron ácido acetilsalicílico, vieron el mismo beneficio de protección en cuanto a disminución de trombosis y también de sangrado.

Dr. Carlos Alberto Gutiérrez: De acuerdo a lo que menciona la Dra. Arias, parece que la tendencia es a disminuir este tipo de terapia tan fuerte o tan potente antiagregante y anticoagulante en aquellos pacientes de alto riesgo, y privilegiar el beneficio antihemorrágico. El día de hoy hemos analizado estas situaciones y probablemente en corto tiempo tendremos nuevos datos para tratar de ajustar nuestra terapia y disminuir el riesgo con mayor beneficio. Les agradecemos su presencia y esperamos verlos nuevamente con más información al respecto.

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Citar este artículo: Actualización en triple terapia y de-escalación en pacientes de alto riesgo - Medscape - 5 de marzo de 2020.