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Lo más relevante para el cardiólogo de la International Stroke Conference (ISC) de 2020

Dra. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

26 de febrero de 2020

En este contenido

Perspectivas de AUGUSTUS: Apixabán o warfarina y ácido acetilsalicílico o placebo después de síndrome coronario agudo o intervención coronaria percutánea en pacientes con fibrilación auricular e ictus previo.

Los pacientes con fibrilación auricular e historia de ictus, ictus isquémico transitorio, y tromboembolismo, tienen riesgo aumentado de recurrencia de ictus y sangrado mayor. Este riesgo se incrementa si los pacientes presentan síndrome coronario agudo o son sometidos a angioplastia coronaria. El estudio AUGUSTUS provee una oportunidad única para evaluar la seguridad y eficacia de apixabán frente a antagonistas de vitamina K y ácido acetilsalicílico frente a placebo en pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo, o angioplastia e historia de ictus, ictus isquémico o tromboembolismo.

AUGUSTUS fue un estudio internacional, multicéntrico, randomizado, con diseño 2 x 2 factorial, que incluyó 4.614 pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o angioplastia, a recibir apixabán 5 mg dos veces/día o warfarina (RIN: 2 - 3). Los pacientes luego fueron asignados a recibir ácido acetilsalicílico o placebo. Debido al diseño 2 x 2 factorial, se realizaron análisis paralelos para comparar dos estrategias de tratamiento, apixabán frente a warfarina, y ácido acetilsalicílico frente a placebo.

Del total de pacientes, 33 tenían historia desconocida de ictus, ictus isquémico o tromboembolismo, por tanto, 4.581 fueron analizados; de estos, 633 (11,8%) presentaban historia de ictus, ictus isquémico o tromboembolismo. Los pacientes con ictus, ictus isquémico o tromboembolismo previo eran más añosos, con más frecuencia tenían historia de sangrado previo, insuficiencia cardiaca y diabetes. El puntaje de CHADSVASC2 fue mayor en pacientes con ictus, ictus isquémico o tromboembolismo previo, comparado con aquellos sin antecedentes; mediana de 5,9 frente a 3,6, respectivamente. De manera similar, el puntaje de HAS-BLED fue más elevado en pacientes con ictus, ictus isquémico o tromboembolismo, comparado con pacientes sin estos.

Todos los pacientes recibían tratamiento con inhibidor P2Y12, mayoritariamente clopidogrel (más de 90%) en ambos grupos. Comparado con pacientes sin antecedentes de ictus, ictus isquémico o tromboembolismo, aquellos con ictus, ictus isquémico o tromboembolismo previo tenían 3 veces más riesgo de ictus isquémico (1,60% frente a 0,50%; p = 0,002), más riesgo de hemorragia mayor ISTH o hemorragia no mayor clínicamente relevante (17,1% frente a 13,0%; p = 0,019), muerte u hospitalización (30,6% frente a 25,2%; p = 0,003);muerte o eventos isquémicos (9,4% frente a 6,1%; p = 0,001).

No se observó interacción entre tratamiento anticoagulante e ictus, ictus isquémico o tromboembolismo previo en los puntos finales. Consistente con los resultados principales, los pacientes tratados con apixabán presentaban menor tasa de hemorragia mayor ISTH, o hemorragia no mayor clínicamente relevante, y muerte u hospitalización que aquellos tratados con warfarina, sin importar antecedentes de ictus, ictus isquémico o tromboembolismo.

Para ictus isquémico hemorrágico, muerte u hospitalización, y muerte o eventos isquémicos, no se observaron interacciones entre tratamiento antiplaquetario e ictus, ictus isquémico o tromboembolismo previo. Se observó interacción significativa entre ácido acetilsalicílico/placebo e ictus, ictus isquémico o tromboembolismo previo, en hemorragia mayor ISTH o hemorragia no mayor clínicamente relevante, sugiriendo que el aumento del riesgo de sangrado con ácido acetilsalicílico es mayor en pacientes sin ictus, ictus isquémico o tromboembolismo previo.

Lo más importante

Este análisis del estudio AUGUSTUS confirma que pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario previo o angioplastia que tienen ictus, ictus isquémico o tromboembolismo previo presentan aumento del riesgo de sangrado mayor y eventos isquémicos. El efecto del tratamiento para apixabán/antagonistas de la vitamina K es consistente con el estudio principal.

Ácido acetilsalicílico aumenta el riesgo de sangrado, en particular en pacientes sin ictus, ictus isquémico o tromboembolismo previo. Estos resultados confirman que una estrategia antitrombótica de clopidogrel y apixabán sin ácido acetilsalicílico es segura y efectiva en pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o angioplastia, tanto en pacientes con ictus, ictus isquémico o tromboembolismo previo como en aquellos sin antecedentes.

REFERENCIA
  • Bahit MC, Li Z, Wojdyla DM, Goodman S, y cols. Apixaban or Warfarin and Aspirin or Placebo After Acute Coronary Syndrome or PCI in Patients With Atrial Fibrillation and Prior Stroke: Insights From the AUGUSTUS Trial Add to Itinerary. Session ME III - Closing Main Event. International Stroke Conference (ISC) 2020. Presentado el 21 de febrero de 2020; Los Ángeles, Estados Unidos. Fuente

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