COMENTARIO

Actualidades de implante valvular aórtico transcatéter en pacientes de bajo riesgo en México

Dr. Yigal Piña Reyna;  Dr. Carlos Alberto Gutiérrez Hernández

Conflictos de interés

17 de abril de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Este video se grabó en febrero en el marco de CADECI 2020.

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión. 

Dr. Carlos Alberto Gutiérrez Hernández: Hola, soy el Dr. Carlos Alberto Gutiérrez Hernández. En esta ocasión estamos desde el Congreso Anual de Cardiología Internacional (CADECI) 2020, en la ciudad de Guadalajara, México, con el Dr. Yigal Piña Reyna, actual presidente de la Sociedad de Cardiología Intervencionista de México, para hablar de un tema apasionante: implante valvular aórtico transcatéter en pacientes de bajo riesgo. Bienvenido, ¿cómo está?

Dr. Yigal Piña Reyna: ¿Qué tal? Muchas gracias por la invitación.

Dr. Gutiérrez Hernández: Dado el tema tan importante que vamos a tocar, decidimos hablar con usted, ya que es uno de los iniciadores en México del implante valvular aórtico transcatéter. ¿Cuál es su perspectiva sobre el implante en aquellos pacientes de bajo riesgo?

Dr. Piña Reyna: La pregunta es justa sobre la perspectiva, porque esta ha cambiado a lo largo de los años. En el año 2012, cuando en México empieza el implante valvular aórtico transcatéter, solamente pacientes de alto riesgo o de riesgo prohibitivo eran candidatos al procedimiento que llamamos TAVI, y esto ha cambiado a lo largo de los años. Los pacientes que en su inicio eran de muy alto riesgo y que no podían ira cirugía, iban a implante valvular aórtico transcatéter.

Con el transcurso de los años nos movimos a riesgo intermedio, y más recientemente se ajustó la escala de riesgo para poder admitir que los pacientes de bajo riesgo sean candidatos, por lo que la perspectiva es muy buena, y vemos que a futuro la mayoría de los pacientes en el espectro completo de riesgo prohibitivo, alto, intermedio y bajo, es candidata al procedimiento.

Dr. Gutiérrez Hernández: Hay algunas interrogantes al respecto, sobre todo en pacientes de bajo riesgo que no son de edad avanzada, que no están en el grupo etario, que podemos decir que no tienen otro tipo de terapéutica opcional; en este caso, pacientes jóvenes. Hablemos de un paciente de 57 - 60 años de edad, que es de bajo riesgo y quiere recibir un implante valvular aórtico transcatéter para no ir a cirugía. En el aspecto específico de duración de la válvula, ¿qué podría decirnos al respecto?

Dr. Piña Reyna: Tendríamos que explicar muy claramente al paciente los riesgos y beneficios de un procedimiento percutáneo. Siendo percutáneo, se entiende que se evitan los riesgos quirúrgicos, y esto es muy llamativo para la gran mayoría de los pacientes. Un paciente joven que va a enfrentar pérdida de días laborales, muy probablemente en su imaginación considere que el procedimiento percutáneo es de primera elección.

Sin embargo, la duración de los dispositivos no es del todo conocida. Actualmente sabemos que la duración es entre 5 y 7 años. Hay reportes de casos de 10 años de duración. Por tanto, podemos decir específicamente, y de manera muy estricta, que la duración del dispositivo es conocida a 5 años; a un paciente de 50 años, como comenta, tendríamos que poner en la mesa que estaría optando por una conducta terapéutica que no está avalada y probada en pacientes de esa edad.

En este caso particular, tendríamos que convencerlo de los beneficios de la cirugía, de que estos tienen que ver con la durabilidad del dispositivo. En la actualidad, un paciente de 50 años no sería candidato a un procedimiento de implante valvular aórtico transcatéter, a no ser que tenga criterios de exclusión para cirugía.

Dr. Gutiérrez Hernández: Cuando el paciente optara por este tipo de terapia, ¿qué opciones tendría en caso de que la válvula llegara a degenerar?, ¿queda fuera de terapia? ¿Tendrá que ir después a cirugía?, ¿qué opciones tendría si tuviéramos que plantearle el abanico de posibilidades en una situación de bajo riesgo y elección de este tipo de trabajo?

Dr. Piña Reyna: El perfil del paciente joven de bajo riesgo, candidato habitual, va a ser el paciente con aorta bivalva. En esta aorta bivalva la estenosis aórtica tiende a ocurrir 10 años antes que en la población general, en comparación con aquellos con estenosis aórtica degenerativa.

Es ahí donde podemos enfrentar pacientes entre 50 y 60 años, y lo veremos con más frecuencia. Si existe la situación anatómica prohibitiva para cirugía y/o el paciente decide, a pesar de la información, optar por un procedimiento de implante valvular aórtico transcatéter, se tiene que poner en el panorama la información sobre la necesidad de un segundo procedimiento en el futuro.

Esto es factible, pero se tiene que evitar en la medida de lo posible, en el entendido de que un segundo procedimiento cada vez disminuye más el orificio efectivo de la válvula aórtica. Pero existe la posibilidad; es decir, una vez que se realice implante valvular aórtico transcatéter no es prohibitivo, y se puede ir en el futuro hacia un segundo implante.

Hay que tener en cuenta que esto puede llegar a dificultar dos situaciones: una, el acceso a los orificios coronarios, y otra: a mayor implante valvular, menor orificio efectivo aórtico de la válvula aórtica.

Dr. Gutiérrez Hernández: Estamos hablando de que en este caso, que fue un segundo o un tercer procedimiento de lo que se llama valve in valve, tendríamos una posibilidad de que el orificio valvular efectivo fuera menor y que el paciente quedará con algún tipo de restricción.

Pero hablamos de una posibilidad de hasta 21 - 25 años, aproximadamente de dos a tres dispositivos. En este caso específico, en cuanto a los implantes que se realizan en México, a nivel seguridad social o a nivel privado, ¿cómo ha visto el crecimiento de los implantes? Cuando la opción se abrió hasta bajo riesgo o riesgo intermedio ¿hubo algún cambio respecto a cuando solo era sobre alto riesgo, o realmente seguimos estancados en este punto?

Dr. Piña Reyna: La situación ha cambiado drásticamente, y en el transcurso del tiempo veremos todavía mayor adopción al paciente de riesgo intermedio; y en el de bajo riesgo es la dirección que llevamos.

Las guías americanas tienen un apartado muy importante para los pacientes de riesgo intermedio.

Falta incorporar la información de bajo riesgo en las guías americanas o europeas, o en diferentes sociedades. Pero estas guías americanas tienen este apartado donde clasifican a la indicación en riesgo intermedio con nivel de evidencia grado dos.

En este punto es muy importante, porque en la parte redactada mencionan que se debe evaluar el riesgo-beneficio y considerar los abordajes personales del paciente. Es decir, si el paciente considera en su escala de juicio de valor que prefiere ir a implante valvular aórtico transcatéter en vez de a cirugía, es un parámetro que debemos tomar en cuenta. Esto nos lleva a que es muy probable que los pacientes jóvenes de bajo riesgo, (alrededor de 60 - 65 años), opten por implante valvular aórtico transcatéter, y es la dirección que llevamos.

Así, el procedimiento está en una realidad en los pacientes de bajo riesgo, incluso en pacientes cercanos a los 65, y esto solamente crecerá hacia el futuro; no va a disminuir, no va a haber una etapa donde se estanque el crecimiento del implante valvular aórtico transcatéter.

El procedimiento, si lo vemos en su espectro general, va desde el riesgo prohibitivo hasta el riesgo intermedio. En esta explicación lo único que queda fuera es la cirugía.

La cirugía es la que ha cambiado drásticamente, porque ahora se ha invertido su papel. Ahora tiene indicaciones específicas para cuando no se pueda realizar el procedimiento. En los pacientes que conjuntan el hecho de ser jóvenes y tener bajo riesgo, es necesario conocer si en su escala de juicio de valor optan por ir al implante valvular aórtico transcatéter.

Lo que hemos visto en la realidad es que la mayor parte de los pacientes en bajo riesgo opta por el procedimiento siempre que se les ponen en la mesa los riesgos y beneficios de cirugía o procedimiento percutáneo.

Dr. Gutiérrez Hernández: Muchas gracias, Dr. Piña, por esta excelente evaluación sobre el bajo riesgo y el implante valvular aórtico transcatéter.

El día de hoy hemos analizado quiénes son los candidatos, en qué situación podrá ser prohibitivo, en qué situación no estaría indicado, y por supuesto, nos ha quedado muy claro que el crecimiento de este tipo de dispositivos y de procedimiento seguirá al alza. Hasta luego, nos vemos pronto.

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