Caso Clínico

Paciente de 48 años con zonas tumefactas y dolorosas en los pulgares

Dr. Andrew Melone; Dr. David F. Baehren

Conflictos de interés

19 de febrero de 2020

La pieza clave del tratamiento de la endocarditis bacteriana es el tratamiento con antibióticos intravenosos. El tratamiento empírico debe estar basado en las características individuales del paciente, si tiene o no una válvula artificial, y en los patrones de resistencia locales. En última instancia, el tratamiento definitivo debe basarse en los resultados de los hemocultivos y del antibiograma.

El tratamiento antibiótico empírico de la endocarditis se adapta para cubrir las bacterias responsables más probables en un paciente concreto. En la endocarditis infecciosa sin complicaciones, la causa más probable es la presencia de bacterias en las vías respiratorias altas, el tubo digestivo y la piel, en pacientes con endocarditis valvular nativa extrahospitalaria, como estafilococos, estreptococos del grupo viridans y Streptococcus bovis, además del grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella).

Por este motivo, para tratamiento empírico de la endocarditis infecciosa de una válvula nativa no complicada se recomienda ceftriaxona o nafcilina más gentamicina por vía intravenosa.[7] Si la incidencia local de S. aureus resistente a meticilina es alta debe emplearse vancomicina.

La endocarditis infecciosa complicada comprende infecciones hospitalarias, infecciones relacionadas con drogadicción por vía intravenosa, e infecciones de prótesis valvulares. Los pacientes con infecciones hospitalarias o los que consumen drogas por vía intravenosa tienen más probabilidad de infección por S. aureus. Otros microorganismos frecuentes en este tipo de pacientes son bacterias gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa, enterococos grupo D, y hongos (como Candida).

Los pacientes con sospecha de infección por S. aureus resistente a meticilina, los que consumen drogas por vía intravenosa, o en quienes se sospecha infección hospitalaria, deben recibir tratamiento empírico con una combinación de vancomicina y gentamicina.[7]

En pacientes con prótesis valvulares son más frecuentes S. aureus y otros estafilococos coagulasa negativo, enterococos y bacilos gramnegativos. Por tanto, el tratamiento empírico debe consistir en gentamicina, vancomicina y rifampicina.[2] Algunos pacientes con endocarditis con hemocultivo negativo pueden estar colonizados por microorganismos difíciles de cultivar en el laboratorio, como género Granulicatella, género Abiotrophia, Bartonella, Coxiella burnetti, Brucella, y Tropheryma whipplei.[5]

En los pacientes con cardiopatías de riesgo alto (prótesis valvular o EI previa) está indicada la profilaxis antes de algunas intervenciones.[8] En los pacientes sin alergia a penicilina están indicadas amoxicilina o ampicilina 1 hora antes de la intervención. En los pacientes alérgicos a penicilina se emplean claritromicina, azitromicina, clindamicina, cefalexina, cefazolina, o ceftriaxona. Antes de recomendar la profilaxis deben consultarse las guías de práctica clínica o de política antibiótica.

El paciente de este caso clínico ingresó y se realizó un ecocardiograma transesofágico que confirmó la presencia de dos lesiones separadas en la válvula aórtica, que correspondían probablemente a vegetaciones. Se inició tratamiento antibiótico intravenoso, pero por desgracia abandonó el hospital en contra del consejo de los médicos, antes de completar el tratamiento.

Comentario

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