Caso Clínico

Paciente de 48 años con zonas tumefactas y dolorosas en los pulgares

Dr. Andrew Melone; Dr. David F. Baehren

Conflictos de interés

19 de febrero de 2020

El cuadro clínico de la endocarditis infecciosa es diverso. Los pacientes con endocarditis infecciosa por una bacteria muy virulenta, como S. aureus, tienen una morbimortalidad mucho mayor y por lo general presentan fiebre alta y colapso cardiorrespiratorio rápido. Esta evolución clínica con deterioro rápido que culmina en muerte en pocos días se denomina endocarditis bacteriana aguda, que es una enfermedad más insidiosa, causada por bacterias menos virulentas, como Streptococcus; los pacientes tienen fiebre, malestar general y otros síntomas inespecíficos.[2]

Las manifestaciones de la endocarditis infecciosa pueden aparecer a lo largo de una línea continua entre un cuadro clínico agudo y subagudo, y tener causas bacterianas superpuestas. Los cuadros clínicos típicos son infrecuentes. Los pacientes con endocarditis infecciosa pueden tener fiebre, escalofríos, debilidad, disnea, anorexia, malestar general, náusea, y vómito. En un servicio de urgencias con muchos pacientes, estos síntomas principales frecuentes pueden pasar desapercibidos con facilidad.[3]

Los hallazgos en el examen físico de endocarditis infecciosa son nódulos de Osler, lesiones de Janeway, manchas de Spot, y complicaciones embólicas infecciosas. Las manchas de Roth no son específicas de endocarditis infecciosa, porque también están presentes en otras enfermedades, como el lupus eritematoso sistémico.

Por el contrario, los nódulos de Osler y las lesiones de Janeway son muy específicas de endocarditis infecciosa.[2] Los nódulos de Osler son nódulos pequeños, dolorosos, en la palma de las manos, en la planta de los pies, y en las falanges distales. Tienen un diámetro de 2 - 15 mm, a veces con un centro blanco; habitualmente son múltiples y aparecen y desaparecen transitoriamente en distintos momentos durante varios días.[4]

No está clara la etiología de estos nódulos. Muchos expertos creen que los nódulos de Osler son fenómenos vasculares por depósito de inmunocomplejos en el endotelio vascular, mientras otros describen las lesiones como microabscesos en las arteriolas dérmicas y en la dermis papilar.[5]

A diferencia de los nódulos de Osler dolorosos, las lesiones de Janeway son placas hemorrágicas indoloras principalmente en la palma de las manos o en la planta de los pies. Las manchas de Roth son hemorragias retinianas ovales cerca de la papila óptica. Las vegetaciones valvulares infecciosas pueden embolizar al cerebro hasta en 40% de los pacientes con endocarditis infecciosa. Sin embargo, las manifestaciones del sistema nervioso central de esta enfermedad no son diagnósticas.

Los criterios de Duke usados pata diagnosticar la endocarditis se cumplen en presencia de 2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores, o 5 criterios menores. Los criterios mayores son dos hemocultivos positivos o signos ecocardiográficos de afectación endocárdica.[6] Los criterios menores comprenden factores predisponentes, fiebre, fenómenos vasculares, fenómenos inmunitarios, otros signos microbiológicos (en ausencia de criterios mayores), y otros hallazgos ecocardiográficos (en ausencia de criterios mayores).[7]

Debido a los requisitos diagnósticos, las pruebas diagnósticas iniciales comprenden hemocultivos, ecocardiograma, electrocardiograma y radiografía de tórax. Los hemocultivos deben obtenerse de tres zonas separadas a lo largo de una hora, para aumentar la probabilidad de identificar la bacteria responsable. El tratamiento antibiótico de los pacientes en estado grave debe comenzar sin demora.

El ecocardiograma transtorácico no invasivo o el ecocardiograma transesofágico, más sensible y específico para diagnosticar endocarditis infecciosa, puede ayudar a diagnosticar endocarditis infecciosa y aporta información clínica crucial sobre la estructura y la función de las válvulas afectadas.

Los hallazgos electrocardiográficos suelen ser inespecíficos o normales, pero pueden mostrar prolongación característica del intervalo PR, bloqueo de rama o bloqueo auriculoventricular completo, si la infección afecta el sistema de conducción. El tratamiento quirúrgico se reserva para los pacientes con disfunción valvular grave, que se valora mejor mediante ecocardiograma transesofágico, aunque hay otras indicaciones adicionales de tratamiento quirúrgico. El tratamiento de estos pacientes precisa la colaboración de un especialista en enfermedades infecciosas.

Comentario

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