La controversia ahora es sobre nuevo umbral para presión diastólica

Conflictos de interés

17 de febrero de 2020

La hipertensión diastólica aislada es ahora más prevalente, dada la definición de hipertensión que se utilizó en la guía sobre presión arterial estadounidense más reciente, pero el trastorno no parece asociarse a aumento del riesgo de complicaciones cardiovasculares, señala nuevo estudio.

"Consideramos que el umbral diastólico más bajo que se establece en la nueva guía estadounidense ha ampliado demasiado el criterio diagnóstico", señaló a Medscape Noticias Médicas el autor principal, Dr. John William McEvoy.

El Dr. McEvoy, profesor de cardiología preventiva en la National University of Ireland, en Galway, agregó: "Nuestros datos parecen indicar que no hay daño en tener una presión diastólica superior a 80 mm Hg si la sistólica está por debajo de 130 mm Hg, y que el nuevo umbral diastólico de 80 mm Hg significa que 12 millones de adultos en Estados Unidos serán considerados con hipertensión, pero no se beneficiarán del diagnóstico, y pueden recibir tratamiento innecesario".

El estudio fue publicado el 28 de enero en la versión electrónica de JAMA.[1]

Al definir la hipertensión, la guía de presión arterial de 2017 del American College of Cardiology y la American Heart Association redujo el umbral de ≥ 140/90 mm Hg a ≥ 130/80 mm Hg.

La recomendación de reducir el umbral diastólico de 90 mm Hg a 80 mm Hg para el diagnóstico de hipertensión se basó en la opinión de expertos, no en datos provenientes de estudios. Esta modificación tiene implicaciones importantes en lo que respecta a la hipertensión diastólica aislada, ahora definida como una presión sistólica de < 130 mm Hg con una presión diastólica ≥ 80 mm Hg, escribieron los autores.

En el presente estudio los investigadores se propusieron estimar la prevalencia de la hipertensión diastólica aislada utilizando definiciones nuevas, al igual que antiguas, en la población adulta estadounidense, y evaluar las asociaciones de las dos definiciones con nueva aparición de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca y nefropatía crónica.

Los investigadores utilizaron la National Health and Nutrition Examination Survey (NHAHES), que incluye 9.590 adultos y que es nacionalmente representativa de la población adulta civil de Estados Unidos. Utilizando la nueva definición de la guía del American College of Cardiology y la American Heart Association de 2017, estimaron que la prevalencia de la hipertensión diastólica aislada es de 6,5%. Utilizando la definición antigua, calcularon que era de 1,3%.

Entre los ahora clasificados como portadores de hipertensión diastólica aislada, se estima que 0,6% también cumplió el umbral de la guía para el tratamiento antihipertensivo, informaron el Dr. McEvoy y sus colaboradores.

Luego investigaron en tres cohortes longitudinales distintas las implicaciones que tiene para el pronóstico presentar hipertensión diastólica aislada con las dos definiciones. El análisis primario se realizó utilizando el estudio de cohortes ARIC ( Atherosclerosis Risk in Communities), que incluye 8.703 adultos con seguimiento a 25 años y que proporciona información sobre el riesgo de nueva aparición de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardiaca y nefropatía crónica.

Esos hallazgos luego fueron validados en dos cohortes externas mediante el análisis de la asociación de la hipertensión diastólica aislada con la mortalidad por todas las causas y la de origen cardiovascular.

Los resultados demostraron que en comparación con participantes normotensos en ARIC, la hipertensión diastólica aislada, según se definió en la guía de 2017 del American College of Cardiology y la American Heart Association, no se relacionó significativamente con nuevos casos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (hazard ratio [HR]: 1,06); insuficiencia cardiaca (HR: 0,91), o nefropatía crónica (HR: 0,98).

Los resultados también fueron nulos para la mortalidad cardiovascular en las dos cohortes externas (HR: 1,17 y 1,02, pero en grado no significativo).

No se observaron asociaciones significativas con la hipertensión diastólica aislada, según se definía por los criterios más antiguos, y con algún efecto adverso.

El Dr. McEvoy señaló que esos hallazgos tienen muchas implicaciones importantes.

"Si un individuo tiene presión sistólica normal (< 130 mm Hg de acuerdo con la nueva guía), nuestros datos indican que realmente no importa cuál sea la presión diastólica", comentó.

"En casi todos los individuos las presiones sistólica y diastólica son muy cercanas entre sí, de manera que si la sistólica es de 130, la diastólica probablemente será de aproximadamente 80; sin embargo, en algunas personas las presiones sistólica y diastólica no se correlacionan tan bien", destacó.

"Algunos individuos tienen presión diastólica elevada, y esto es mucho más frecuente ahora con el umbral de 80 mm Hg de la nueva guía. Calculamos que 12 millones más de adultos estadounidenses serán clasificados ahora como portadores de hipertensión diastólica aislada, y dado que las guías no distinguen entre los diferentes tipos de hipertensión, podrían etiquetarse y tratarse en forma inadecuada".

El Dr. McEvoy señaló que siempre ha existido duda con respecto a si la hipertensión diastólica aislada se asocia a resultados adversos. "Hay resultados variados con la antigua definición, que utilizaba 90 como umbral para presión diastólica, pero el nuevo umbral de 80 significa que a mayor número de personas se les diagnosticará hipertensión sin ningún indicio que respalde un beneficio de esto".

Asimismo, el Dr. McEvoy agregó que es un firme partidario del nuevo umbral de 130 mm Hg para la presión sistólica. "Pero reducir el umbral diastólico de 90 a 80 se basó solo en opinión de expertos. No hay datos sólidos que fundamenten esta recomendación. Nuestros datos indican que no hay daño en tener presión diastólica superior a 80, y no creo que sea adecuado utilizar la presión diastólica para definir hipertensión y objetivos de tratamiento".

Consideró que los resultados actuales son suficientes para inducir a un debate en torno a si el nuevo umbral de 80 mm Hg para la presión diastólica es apropiado. "Creo que los resultados son suficientes para comenzar una conversación. Se necesitan estudios de otras cohortes para verificar nuestros hallazgos".

El presidente del comité de la guía responde

En su comentario al estudio para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Paul Whelton, presidente del comité de la guía para presión arterial de 2017 del American College of Cardiology y la American Heart Association, dijo que está de acuerdo en que la presión sistólica es la medida más importante para predecir el riesgo cardiovascular, y para tomar decisiones relacionadas con el tratamiento farmacológico.

"Esto cada vez es más aplicable en adultos de edad progresivamente mayor, al grado de que en la guía de 2017 del American College of Cardiology y la American Heart Association la presión arterial sistólica por sí sola se recomendó como objetivo (< 130 mm Hg) para adultos de 65 años de edad y mayores. La importancia central de la presión sistólica se resaltó varias veces en la guía", señaló el Dr. Whelton, profesor de salud pública global en la Tulane University School of Medicine, en Nueva Orleans, Estados Unidos.

"Sin embargo, el comité redactor quiso proporcionar orientación a los profesionales clínicos sobre la mejor respuesta a las cifras de presión arterial diastólica en adultos", añadió

"Los datos del estudio aleatorizado controlado del beneficio del tratamiento farmacológico antihipertensivo en adultos con presión diastólica de más de 90 mm Hg son sólidos, basados en estudios más antiguos, pero en ningún ensayo se ha documentado beneficio del tratamiento farmacológico en adultos con una presión diastólica de 80 - 90 mm Hg. El tratamiento recomendado por el American College of Cardiology y la American Heart Association en este grupo, cuando hubo datos de enfermedad cardiovascular previa o riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años, se estimó en 10% o más con base en la opinión de expertos", señaló el Dr. Whelton.

"No se ha llevado a cabo ningún estudio sobre el tratamiento basado en eventos en adultos con hipertensión diastólica aislada, y no existe una recomendación de tratamiento para esas personas en la guía de presión arterial de 2017 del American College of Cardiology y la American Heart Association", añadió. "En consecuencia, concluyó que el nuevo artículo publicado en JAMA, aunque es interesante, no tiene influencia directa en las recomendaciones de la guía de 2017 del American College of Cardiology y la American Heart Association".

El Dr. McEvoy no está desacuerdo con este argumento del Dr. Whelton. "Estas guías muy claramente descienden el umbral de presión arterial diastólica para hipertensión de 90 mm Hg a 80 mm Hg y, por tanto, tienen implicaciones importantes para el diagnóstico y posible tratamiento de la hipertensión diastólica aislada", concluyó.

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