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Hola, soy el Dr. José Gotés, grabando desde México para Medscape en español.
Es cada vez más común en la clínica encontrarse con casos de lesión hepática asociada a esteatosis. Asimismo, en mi práctica hospitalaria he podido constatar gran cantidad de personas con cirrosis hepática criptogénica, de las que estoy seguro un buen porcentaje de ellas presentó enfermedad por hígado graso no alcohólico.
La prevalencia de esta entidad se ha duplicado en los últimos 20 años, yendo de la mano de lo que sucede con trastornos metabólicos, como sobrepeso, obesidad y diabetes, de tal suerte que se estima que en los próximos años la enfermedad por hígado graso no alcohólico será la causa más importante de daño hepático crónico.
La enfermedad por hígado graso no alcohólico consiste en la acumulación excesiva de grasa en el hígado (por lo usual por arriba de 5% de los hepatocitos en histología, o mayor a 5,6% por espectroscopia por resonancia), que se asocia a resistencia a la insulina, es decir, que para su desarrollo es clave la presencia de trastornos metabólicos como sobrepeso, obesidad, diabetes, síndrome de ovario poliquístico, y dislipidemia, y que no haya otras causas de daño hepático.
Si se ve de forma contraria, el hígado graso no alcohólico aumenta dos a tres veces el riesgo de prediabetes y diabetes, en especial cuando existe un estado más avanzado de depósito graso en el hígado, o incluso fibrosis. Asimismo, la existencia de hígado graso exacerba el riesgo de la dislipidemia aterogénica, y en consecuencia, daño cardiovascular. Por tanto, son dichas determinantes las que nos obligan a evaluar la existencia de este trastorno.
Un aspecto importante consiste en que si bien las enfermedades metabólicas son factores de riesgo para el desarrollo del hígado graso no alcohólico, al momento no hay una recomendación universal para el escrutinio en estas poblaciones, por lo que la detección de los casos se basa en la identificación de transaminasemia leve o en el hallazgo incidental de una imagen compatible con esteatosis hepática.
Diagnóstico
Es pertinente considerar que hay evidencia que muestra que la transaminasemia puede ser un marcador inadecuado para el diagnóstico de hígado graso no alcohólico, ya que se puede tener un nivel de transaminasas normal y ya observarse depósitos lipídicos en el hígado por medio de espectroscopia.
Por tanto, es conveniente realizar estudios de imagen, como ecografía, que posee una sensibilidad de hasta 85%. Si la ecografía es positiva para esteatosis, y además hay transaminitis, habría que valorar el riesgo de fibrosis con elastografía hepática, o por resonancia magnética. En un futuro la espectroscopia por resonancia magnética podría ser el estudio ideal para evaluar de manera inicial el daño por hígado graso no alcohólico.
Tratamiento
Una vez hecho el diagnóstico, vale la pena plantearse los objetivos y el tipo de tratamiento para cada caso particular. En este sentido, una meta básica es limitar y retrasar la progresión de daño hepático a través del control de los factores de riesgo y el establecimiento de cambios en el estilo de vida.
Entre estos, la reducción de 5% a 10% del peso corporal a través de un plan de alimentación adecuado, ejercicio y farmacoterapia, ha mostrado que disminuye el contenido graso del hígado por estudios de resonancia magnética, así como en la histología, con mayores beneficios mientras más peso se pierde. Por tanto, el mensaje en estos casos es buscar la reducción de peso de forma intensiva para aminorar la acumulación grasa, sin olvidar que es muy importante la moderación o suspensión del consumo de alcohol.
La farmacoterapia para el hígado graso no alcohólico ha cambiado con el paso del tiempo, y se considera que debe reservarse para personas con alto riesgo de fibrosis demostrada (ejemplo, categoría F2 por elastografía hepática). En la actualidad diversas asociaciones y expertos sugieren el uso de pioglitazona como fármaco de primera línea (considerando que reduce la resistencia a la insulina, y que ha mostrado disminuir la esteatosis hepática por histología) y lograr mayor resolución de esteatohepatitis que el placebo u otras terapias como vitamina E o liraglutida.
Antes de iniciar este tratamiento es conveniente evaluar los riesgos del mismo, e individualizar su uso. Otras terapias antidiabéticas como liraglutida e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 podrían ser de utilidad, pero su efecto parece relacionado a la pérdida de peso y no a un mecanismo directo de acción hepática.
El hígado graso no alcohólico debe formar parte de nuestra valoración de complicaciones asociadas a trastornos metabólicos. Su identificación, manejo y seguimiento, son competencia indispensable para los profesionales de la salud que tratan personas con sobrepeso, obesidad, prediabetes, diabetes, y dislipidemia, ya que se busca evitar la aparición, o en su defecto, la progresión de daño hepático crónico, una consecuencia con efectos dañinos para la morbimortalidad de un paciente.
Muchas gracias por su atención, soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.
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Citar este artículo: Complicaciones asociadas a trastornos metabólicos: hígado graso no alcohólico - Medscape - 17 de feb de 2020.
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