Nueva declaración de la American Heart Association sobre el tratamiento de la miocarditis fulminante

Batya Swift Yasgur

Conflictos de interés

24 de enero de 2020

La American Heart Association ha publicado una nueva declaración científica sobre el reconocimiento y la atención inicial de la miocarditis fulminante, que se centra en el diagnóstico y el tratamiento oportunos de este trastorno infrecuente pero potencialmente mortal.[1]

La miocarditis fulminante, una inflamación cardiaca grave y de rápida progresión, suele deberse a infecciones virales, aparece de manera brusca y conlleva alto riesgo de muerte por choque cardiogénico, arritmias, e insuficiencia multiorgánica.

"Esta es la primera declaración de su tipo para la atención de la miocarditis fulminante", comentó a Medscape el Dr. Leslie Cooper, vicepresidente del grupo de redacción de la declaración.

"El principal mensaje de nuestra declaración es para los médicos que están en la línea del frente ―médicos de atención primaria de servicios de urgencias y hospitalistas― a fin de que reconozcan el choque cardiogénico en una etapa temprana y derive a los pacientes a especialistas o centros que cuenten con la capacidad para atender a los pacientes mediante apoyo mecánico o trasplantes", señaló.

La declaración fue publicada el 6 de enero en la versión electrónica de Circulation.

Completamente tratable

Los autores definen la miocarditis fulminante como "una inflamación súbita y grave del miocardio que da lugar a necrosis de miocitos, edema y choque cardiogénico".

"La miocarditis es una de las causas de choque cardiaco agudo súbito; otras causas son enfermedad isquémica o problemas estructurales, como desgarro agudo de la válvula mitral o infarto de miocardio, pero estos suelen afectar a una población de edad avanzada", agregó el Dr. Cooper.

"La miocarditis fulminante más a menudo afecta a una población más joven, con una edad promedio de aproximadamente 40 años, y es causada por un virus; y aunque es una de las causas menos frecuente de miocarditis, también es una de las más importantes, pues es muy grave".

No obstante, "es completamente tratable", añadió.

Los trastornos que pueden dar lugar a miocarditis fulminante son miocarditis linfocítica (que puede deberse a miocardiopatía inflamatoria relacionada con causas autoinmunitarias, tóxicas o infecciosas) y miocarditis de células gigantes.

Además, la miocarditis puede deberse a miocarditis eosinofílica necrosante aguda, que suele asociarse a determinados fármacos (por ejemplo, adalimumab, amoxicilina, carbamacepina, clozapina, espironolactona y tetraciclina). Los autores señalan que también se han implicado algunos nuevos antineoplásicos.

"Es importante recordar que a millones de personas se les está tratando con estos fármacos, y que se tenga en cuenta que pueden causar miocarditis fulminante", resaltó el Dr. Cooper.

Hay que tener muy presente el diagnóstico

Aunque desde el punto de vista histórico la miocarditis fulminante se ha diagnosticado "casi exclusivamente" en necropsias, las tecnologías diagnósticas de hoy en día permiten identificarla en una etapa temprana, mientras el paciente todavía está vivo y puede recibir tratamiento, y gracias a la tecnología moderna ahora se cuenta con una serie de herramientas para tratar el trastorno.

Los signos clínicos "son muy variables" y el trastorno no siempre se presenta con manifestaciones generales de infección o trastornos inflamatorios, señalan.

Los autores enumeran síntomas reveladores, como disnea seguida de dolor torácico y arritmias o bloqueo cardiaco. Además, pueden presentarse choque cardiogénico y choque distributivo mixto con rapidez.

Los signos de advertencia que indican la presentación de miocarditis fulminante consisten en:

  • La presentación de "trastornos cardiovasculares evidentes", tales como síndrome coronario agudo o insuficiencia cardiaca aguda de novo, en un paciente joven.

  • Antecedente de signos o síntomas de infecciones de vías urinarias virales recientes o infección enteroviral que se manifiestan por síntomas cardiovasculares en pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular característicos.

  • La presentación de choque, inestabilidad eléctrica o anomalías de la conducción de progresión rápida.

  • Insuficiencia cardiaca del lado derecho.

  • Reconocimiento temprano de la descompensación circulatoria.

Reconocen que durante la valoración diagnóstica temprana puede ser "difícil" diferenciar entre sepsis y choque cardiogénico consecutivo a miocarditis en pacientes febriles, pero resaltan que "está justificado tener muy presente el diagnóstico".

Se han de realizar varias pruebas iniciales en el servicio de urgencias para los pacientes en quienes se sospecha miocarditis fulminante temprana o que tienen estabilidad hemodinámica:

  • Electrocardiograma.

  • Radiografías torácicas.

  • Hemograma completo (con cuenta diferencial).

  • Panel metabólico básico.

  • Péptido natriurético.

  • Gases en sangre arterial o venosa.

  • Pruebas funcionales hepáticas.

  • Hemocultivos (para pacientes febriles).

  • Troponina cardiaca sérica.

Además de la ecocardiografía, que desempeña un "papel fundamental" en el diagnóstico y la vigilancia de la miocarditis, la resonancia magnética cardiaca puede indicar "manifestaciones funcionales y morfológicas", y la resonancia magnética cardiaca intensificada con gadolinio como medio de contraste "aclara aspectos singulares de trastornos de los tejidos que son compatibles con miocarditis", afirman los autores.

Tratamiento inicial en el servicio de urgencias

La miocarditis fulminante en pacientes con choque cardiogénico y en paro cardiaco se ha de tratar conforme a la guía para reanimación cardiopulmonar avanzada de la American Heart Association, y el tratamiento "se debe dirigir a la reanimación y la estabilización", afirman los autores.[2]

Resaltan que los hospitales en los que no se cuenta con las capacidades para el tratamiento quirúrgico y médico moderno de la insuficiencia cardiaca, lo que incluye "conocimientos en el manejo del miocardio", se ha de considerar transferir a los pacientes directamente del servicio de urgencias a un hospital de tercer nivel asistencial que pueda proporcionar apoyo circulatorio moderno y trasplante en caso de insuficiencia circulatoria.

A continuación se enumeran las recomendaciones para el tratamiento inicial de la miocarditis fulminante:

  • Evitar la administración de líquidos intravenosos a pacientes con hipotensión, porque pueden agravar los síntomas y el estado hemodinámico en caso de insuficiencia cardiaca aguda o choque cardiogénico.

  • El tratamiento vasopresor con noradrenalina ha resultado superior a dopamina en pacientes con infarto agudo de miocardio, aunque se "desconoce" el efecto de su utilización en la miocarditis fulminante.

  • Utilizar un tratamiento invasivo temprano para descartar enfermedad coronaria epicárdica y medir los parámetros hemodinámicos.

  • La biopsia endomiocárdica puede "reducir la duración de la hipoperfusión de órganos terminales y cerebro y disminuir el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico específico de la causa de miocarditis fulminante que puede tener un tratamiento específico".

La declaración "ofrece guía con respecto a cuándo realizar una biopsia, qué hacer con la biopsia y con cada diagnóstico identificado mediante la biopsia", señaló el Dr. Cooper.

En condiciones ideales, un equipo de choque multidisciplinario puede intervenir para "determinar la modalidad de apoyo más adecuada e implementar el plan con rapidez, antes de que comience o se agrave la insuficiencia orgánica multisistémica", añadió.

Es necesario el apoyo hemodinámico para la estabilización inicial, y suele ser necesario apoyo respiratorio para mantener el flujo sanguíneo adecuado de los tejidos y la irrigación de órganos terminales. Para este fin pueden requerirse dispositivos de apoyo circulatorio mecánico o apoyo vital extracorporal.

En los pacientes que no necesitan oxigenación extracorporal se pueden utilizar dispositivos de asistencia biventricular percutánea, que tienen el beneficio de eliminar algunos riesgos relacionados con apoyo vital extracorporal, así como la necesidad de un oxigenador, afirman los autores.

Una ventaja adicional es que estos dispositivos pueden aligerar la carga biventricular, lo que disminuye el estrés de la pared miocárdica, mitigando así la exacerbación potencial de la lesión de un corazón que ya sufre por la inflamación.

Después de la estabilización los autores recomiendan que a todos los pacientes con miocarditis fulminante y disfunción contráctil, independientemente de la patogenia de la enfermedad, se les trate con antagonistas neurohormonales con base en los datos disponibles.

No son los pacientes típicos

La capacidad del corazón para recuperarse y la trayectoria del tratamiento dependerán de la causa de la miocarditis fulminante. Por ejemplo, en pacientes con miocarditis linfocítica fulminante "a menudo el corazón se recuperará en forma espontánea con el tiempo".

En otros subtipos de miocarditis fulminante inmunomediada "el tratamiento inmunomodulador apropiado" puede ayudar al corazón a recuperarse.

El apoyo circulatorio mecánico temporal "puede ofrecer estabilidad a corto plazo y apoyo a otros órganos mientras el paciente está a la espera del trasplante cardiaco", que puede ser necesario, aunque esto es infrecuente.

Los autores recomiendan que los pacientes que se han recuperado de una miocarditis fulminante se abstengan de practicar deportes competitivos durante un mínimo de 3 a 6 meses, y que los reanuden solo después de una prueba de tolerancia al ejercicio normal, electrocardiograma y monitor Holter.

"Los pacientes que presentan miocarditis fulminante no son los pacientes graves típicos que se atienden en el consultorio o en el servicio de urgencias", señalan los autores, pues "por lo general son más jóvenes y más sanos, y tienen manifestaciones atípicas de isquemia miocárdica e insuficiencia orgánica sistémica".

Añaden que su declaración no contiene "recomendaciones basadas en guías" pues los datos actuales "no son tan potentes que alcancen el rigor que se requiere para que sean clasificados como guías. Más bien, estas son consideraciones basadas en nuestra experiencia de expertos que el profesional clínico ha de analizar", concluyen.

El Dr. Cooper refiere recibir una beca para investigación del National Heart, Lung, and Blood Institute, y es miembro del consejo no remunerado de la Myocarditis Foundation. Las declaraciones de los demás autores se enumeran en el artículo original.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....