Los anticoagulantes directos son al menos tan eficaces y seguros como los antagonistas de la vitamina K en fibrilación auricular no valvular

Dr. Javier Cotelo

24 de enero de 2020

MADRID, ESP. El estudio español FANTASIIA muestra que el uso de anticoagulantes orales directos, comparado con los antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular no valvular, se asocia a disminución de todos los eventos hemorrágicos graves, incluida la mortalidad, por lo que su empleo debería aumentarse hasta situarse en cifras similares a los países del entorno, para mejorar el pronóstico de estos enfermos.[1]

El estudio nacional observacional prospectivo de fibrilación auricular: influencia del nivel y tipo de anticoagulación sobre la incidencia de ictus y accidentes hemorrágicos, publicado en la Revista Española de Cardiología, compara los resultados a largo plazo de los anticoagulantes orales directos frente a los antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular no valvular.

Desde un punto de vista clínico, los resultados obtenidos confirman la aplicabilidad a España de los ensayos y los estudios en la práctica clínica real realizados en otros países, pero ya con el anticoagulante acenocumarol como comparador.

Arritmia frecuente que aumenta con la edad

La fibrilación auricular no valvular es una arritmia muy frecuente, cuyas prevalencia e incidencia aumentan con la edad en la población adulta española; su prevalencia se ha estimado en 4,4%, según el estudio OFRECE.[2] En los últimos años se han desarrollado nuevos anticoagulantes orales directos (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, y edoxabán) que muestran eficacia similar o superior a warfarina en cuanto a la prevención del ictus y mayor seguridad en la reducción de hemorragias graves. Estos resultados han llevado a que las guías de práctica clínica los recomienden, en ausencia de contraindicaciones, como de elección frente a los antagonistas de la vitamina K en estos pacientes.[3]

El estudio FANTASIIA fue diseñado y desarrollado por la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología, con el objetivo principal de comparar la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales directos frente a los antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular no valvular de la vida real en España. Los objetivos secundarios que se plantearon fueron: análisis de la calidad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en España, y estudio de las características y atención clínica a estos pacientes.

Se trata de un estudio nacional, multicéntrico, observacional, con seguimiento prospectivo y de casos consecutivos en pacientes con fibrilación auricular no valvular que estuvieran tomando anticoagulantes orales (anticoagulantes orales directos o antagonistas de la vitamina K) de manera estable desde al menos 6 meses antes de su inclusión en el estudio.

Diseño y desarrollo del estudio

Participaron 100 investigadores de centros públicos de España, y la inclusión de los pacientes se realizó en consultas ambulatorias entre junio de 2013 y octubre de 2014. En cada centro se incluyó 1 paciente que estuviera tomando anticoagulantes orales directos por cada 4 que estuvieran tomando antagonistas de la vitamina K. Se reclutaron los primeros 20 pacientes con fibrilación auricular no valvular consecutivos vistos en la consulta, que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión.

Tras la primera consulta inicial se realizaron visitas anuales durante 3 años, en las que se registraron los eventos ocurridos desde la consulta anterior.

Dr. Manuel Anguita

El Dr. Manuel Anguita, del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Reina Sofía, en Córdoba, y jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Quirónsalud de la misma ciudad, así como primer firmante del estudio, manifestó a Medscape en español que lo más novedoso "es que existen estudios similares hasta la fecha y por otro lado que en España el anticoagulante antivitamina K más empleado es acenocumarol, no warfarina, y se ha puesto de manifiesto que los anticoagulantes de acción directa son, como mínimo, igual de eficaces y seguros que dicho fármaco para pacientes con fibrilación auricular no valvular".

El estudio incluyó un total de 2.178 pacientes con fibrilación auricular no valvular, de los que se completó el seguimiento a 1.956. La media de edad de los participantes fue de 73,8 ± 9,4 años, y 43,8% de la muestra era de género femenino. De los 2.178 pacientes, 533 (24,5%) estaban tomando anticoagulantes orales directos, y 1.645 (75,5%), antagonistas de la vitamina K.

En el grupo de antagonistas de la vitamina K, 91% recibía acenocumarol, y 9% warfarina. En el grupo de anticoagulantes orales directos, 56,8% de los pacientes tomaba dabigatrán; 16,5% rivaroxabán, y 26,7% apixabán.

Cambios de terapia anticoagulante

La mediana de seguimiento de los pacientes fue de 32,4 meses. Todos los pacientes completaron el primer año de seguimiento: 96,5% el segundo año, y 90% el tercero. Al año de seguimiento, 64,6% estaba recibiendo antagonistas de la vitamina K; 31,8% anticoagulantes orales directos, y 3,6% ningún anticoagulante. Al final del seguimiento 51,3% de los pacientes estaba en tratamiento con antagonistas de la vitamina K; 44,1% con anticoagulantes orales directos, y 4,6% no tomaba anticoagulantes.

El Dr. Anguita apuntó que "en 2013, cuando se inició el estudio, las guías recomendaban la prescripción de los anticoagulantes orales directos de forma preferente frente a los antagonistas de la vitamina K, excepto en fibrilación auricular valvular u otras contraindicaciones para recibir estos fármacos. Dichas indicaciones no han variado y se prefiere prescribir estos fármacos, excepto en los portadores de prótesis valvular mecánica y en aquellos con estenosis mitral significativa".

El cardiólogo añadió que "la tasa de empleo de los anticoagulantes orales directos en España es baja, cercana a 40% frente a la que tienen los países del entorno, con 70% - 75%. Esto se debe principalmente a las restricciones para prescribirlos, donde su costo tiene gran impronta, así como a la normativa existente en las diversas comunidades. Hay diferencias muy significativas entre comunidades autónomas, provincias, e incluso entre hospitales de la misma provincia, lo que pone bajo sospecha la equidad de la que debe ser garante nuestro sistema sanitario".

Matices de seguridad e interacciones

Dr. Pascual Marco Vera

Por otra parte el Dr. Pascual Marco Vera, profesor titular de medicina del Departamento de Medicina Clínica de la Universidad Miguel Hernández, y jefe de servicio de hematología y hemoterapia del Hospital General Universitario de Alicante, especialista ajeno al estudio, indicó a Medscape en español que "los ensayos clínicos y los datos de vida real nos muestran que la seguridad de los anticoagulantes de acción directa es similar a la de los antagonistas de la vitamina K de forma global".

"No obstante, hay algunos matices, como el riesgo de hemorragia cerebral, que es menor con los anticoagulantes de acción directa. En las hemorragias gastrointestinales los anticoagulantes de acción directa han tenido mayor riesgo de este tipo de hemorragias, especialmente en los pacientes con trombosis venosa y con cáncer del tracto digestivo", puntualizó.

"Respecto a las interacciones, los anticoagulantes de acción directa tienen interacciones con algunos grupos farmacológicos, por lo que es importante, que aun cuando tienen menos interacciones que los antagonistas de la vitamina K, no se debe tener el concepto erróneo que los directos no tienen interacciones, y cada vez hay más datos que así lo indican en la literatura. De forma especial, hay que recordar que en los estudios realizados en pacientes con cáncer se han descrito interacciones con la quimioterapia antineoplásica".

Barreras e inequidad de prescripción

En cuanto a las principales barreras a las que actualmente se enfrentan los médicos españoles al momento de prescribir los anticoagulantes orales de acción directa, el Dr. Marco señaló: "Lo primero es la falta de uniformidad en las diferentes comunidades autónomas de nuestro país. Por ello la tasa de uso es diferente entre las distintas autonomías. En ese sentido, aunque se precisa una autorización por parte de la inspección médica para la prescripción, los criterios no son iguales entre las comunidades, por lo que las prescripciones no están normalizadas en todo el territorio nacional".

"En algunas comunidades autónomas los médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria no pueden hacer la prescripción, por lo que se limita a los especialistas hospitalarios", destacó.

"Otra limitación importante consiste en que para los pacientes con trombosis venosa o embolia pulmonar y otros tipos de trombosis, pese a que los ensayos clínicos y los datos de vida real han mostrado su eficacia y seguridad y mejora en la calidad de vida, en nuestro país (a diferencia de los países europeos de nuestro entorno), no están subvencionados por el Sistema Nacional de Salud. Esto es importante para estos pacientes, ya que si los quieren utilizar, han de pagar el anticoagulante, y no todos pueden hacerlo".

Según datos arrojados por el estudio, la incidencia por cada 100 pacientes/año del objetivo primario combinado de ictus, otra embolia sistémica, hemorragia mayor o muerte por cualquier causa, fue de 7,98; la de ictus, de 0,91; la de hemorragias mayores de 2,99, y la de mortalidad total, de 5,09.

Comparación de eventos entre anticoagulantes

Las tasas brutas no ajustadas de eventos cada 100 pacientes/año en ambos grupos. Los pacientes que tomaban anticoagulantes orales directos al inicio del estudio presentaron una incidencia anual significativamente más baja de todos los eventos, incluidos el objetivo primario combinado (reducción de 30%), ictus (reducción de 62%), hemorragias mayores (reducción de 35%), mortalidad cardiovascular (reducción de 51%), y mortalidad total (reducción de 32%).

El Dr. Anguita comentó: "La disminución de la mortalidad con los anticoagulantes orales directos se debe a la reducción de complicaciones de eventos como los ictus hemorrágicos y hemorragias mayores, pero también posiblemente a otros mecanismos diferentes a los hemorrágicos, que podrían disminuir la mortalidad como determinadas arritmias e infartos".

Los hazard ratio encontradosparatodos los eventos fueron favorables de manera estadísticamente significativa al grupo de anticoagulantes orales directos en el análisis bruto, no ajustado. Los resultados de los hazard ratio, cuando se ajustaron por las posibles variables de confusión encontradas para cada evento en el modelo de regresión logística, mostraron reducción de la incidencia de todos los eventos en los pacientes tratados con anticoagulantes orales directos que no alcanza la significación estadística.

Los hazard ratio fueron: 0,42 (IC 95%: 0,16 - 1,07) para ictus (p = 0,06); 0,47 (IC 95%: 0,20 - 1,16) para toda embolia sistémica (p = 0,08); 0,76 (IC 95%: 0,50 - 1,15) para hemorragias mayores (p = 0,19); 0,67 (IC 95%: 0,39 - 1,18) para muerte cardiovascular; 0,86 (IC 95%: 0,62 - 1,19) para mortalidad total y 0,82 (IC 95%: 0,64 - 1,05) para el combinado de ictus, embolias, hemorragias mayores y muerte (p = 0,10).

En cuanto a dar continuidad al estudio, el Dr. Anguita indicó: "No lo tenemos previsto por innecesario, ya que el estudio ha respondido plenamente a los objetivos marcados. Ha sido un trabajo bastante complejo de llevar a cabo que ha involucrado a muchos profesionales y centros, además incluyó a un gran número de pacientes, lo que ha propiciado que haya sido publicado en unas 20 revistas científicas de alto impacto".

El Dr. Manuel Anguita ha recibido honorarios por ponencias y consultorías de Pfizer, Bristol-Myers-Squib, Daichii-Sankyo y Bayer. El Dr. Pascual Marco ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Siga al Dr. Javier Cotelo de Medscape en español en Twitter @Drjavico.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....