Caso Clínico

Un cuadro rápidamente letal

Dr. Mariano D’Alessandri; Dr. Jorge Thierer

Conflictos de interés

24 de enero de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Para todos los pacientes con miocarditis que se presentan con insuficiencia cardiaca con función sistólica reducida se recomienda seguir las pautas actuales y tratamiento para el manejo de la insuficiencia cardiaca.[10] Pruebas específicas para descartar causas potencialmente tratables y con tratamiento dirigido a tales patologías deberían realizarse (p. ej., lupus eritematoso sistémico, virus de inmunodeficiencia humana, enfermedades inflamatorias y/o reumatológicas).[10]

En cuanto a las guías, si bien suele recomendarse la realización de biopsia endomiocárdica a pacientes con comienzo de insuficiencia cardiaca de inicio menor a 2 semanas asociado con un ventrículo izquierdo de tamaño normal o dilatado y compromiso hemodinámico, aun en países desarrollados se realizan pocas respecto a las que las guías recomiendan, basándose en que se podrían detectar formas específicas de miocarditis, como la de células gigantes o eosinofílica, que se beneficiarían del tratamiento inmunosupresor con corticoesteroides a altas dosis y/u otros inmunosupresores (p. ej., ciclofosfamida, azatioprina), aun cuando se carece de evidencia suficiente.[11]

Existen algoritmos para el tratamiento según el resultado de la biopsia. En presencia de infiltrados inflamatorios con ausencia de genoma viral se plantea el empleo de inmunosupresores; si se detecta ADN viral se podría agregar tratamiento específico con interferón B y/o azoles según la presencia del virus correspondiente, y en fases experimentales en algunos casos asociar inmunoglobulinas.[12]

En el choque cardiogénico debido a miocarditis aguda se plantea el uso de inotrópicos como milrinona, levosimendán o dobutamina, y de asistencia ventricular, incluido el soporte vital extracorpóreo venoarterial, que puede representar un puente hacia un dispositivo de larga duración, trasplante o recuperación. En cuanto al soporte vital extracorpóreo venoarterial, incrementa la poscarga del ventrículo izquierdo y por ende puede causar edema de pulmón y dilatación ventricular, por lo cual debe ser asociado siempre con ventilación mecánica.

Los dispositivos que disminuyan la poscarga, como el balón de contrapulsación intraaórtico o bombas de sistema axial, serían la mejor alternativa para una mayor y más pronta recuperación cardiaca. Las estrategias basadas en el empleo de Impella se pueden plantear en forma aislada, o en combinación con soporte vital extracorpóreo (soporte vital extracorpóreo venoarterial más Impella: ECMELLA), en combinación con Impella ventricular derecha (BI-PELLA) o como uso prolongado de Impella LV (PROPELLA). Existe poca evidencia en cuanto al manejo de soporte circulatorio en la miocarditis fulminante.

Evolución

Tras algunas horas de estabilidad clínica y hemodinámica, con mejora subjetiva, la paciente presenta bruscamente taquicardia sinusal, taquipnea y desasosiego con mala mecánica ventilatoria. Se decide intubación orotraqueal; evoluciona rápidamente con hipotensión marcada y bradicardia extrema. Se inician maniobras de resucitación cardiopulmonar con actividad eléctrica sin pulso y asistolia; tras 40 minutos de reanimación la paciente fallece.

Al día siguiente se obtiene resultado de panel viral con anticuerpos de inmunoglobulina M positivos para el virus parainfluenza A.

Cabe destacar que en pocas horas la paciente pasó de un aparente cuadro abdominal al choque cardiogénico, con ecocardiogramas que señalaron función ventricular deteriorada, pero muy variable (fracción de eyección de 35%, 20%, y nuevamente 35%), con muy buena respuesta durante algunas horas a la pericardiocentesis, y un cuadro de fiebre y dolor abdominal que hasta el final contribuyó a complicar el diagnóstico. A la estabilidad clínica engañosa siguió el abrupto final, justificando el mote de fulminante con que se conoce el cuadro.

Comentario

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