Caso Clínico

Un cuadro rápidamente letal

Dr. Mariano D’Alessandri; Dr. Jorge Thierer

Conflictos de interés

24 de enero de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

En el caso de esta paciente el diagnóstico inicial no fue claro. Inicialmente la presentación con dolor en hipocondrio derecho sumado a los datos de la ecografía abdominal sugirió un cuadro biliar con compromiso sistémico. Debe recordarse que al inicio no había signos congestivos, y que la troponina inicial era normal. El dato de propéptido natriurético cerebral N-terminal elevado, y del ecocardiograma con función ventricular deteriorada, sumados al antecedente de parto 4 meses atrás, y una troponina inicial en valores normales, hizo sospechar miocardiopatía periparto.

La miocardiopatía por estrés suele presentarse con cambios en el electrocardiograma que pueden confundirla con síndrome coronario agudo y una patente ecocardiográfica que no es la descrita en este caso. Por otra parte, en la miocardiopatía por estrés la elevación de los péptidos natriuréticos es proporcionalmente mayor que la de troponina, y en el caso presentado la situación fue a la inversa.

La elevación brusca de la troponina en la segunda muestra sugirió miocarditis, pero el dolor en hipocondrio derecho sumado a los datos de la ecografía abdominal mantuvo a la miocardiopatía secundaria a cuadro infeccioso en un expectante segundo plano.

Evolución

En las horas siguientes la paciente evoluciona con hipotensión persistente, taquicardia y taquipnea, por lo que se repite un nuevo ecocardiograma que informa derrame pericárdico severo con signos de taponamiento cardiaco y función ventricular severamente deteriorada con fracción de eyección de 20% y aumento de espesor de las paredes ventriculares.

Se realiza pericardiocentesis evacuadora obteniéndose líquido seroso (300 ml) con mejora de la sintomatología; desciende la frecuencia cardiaca de 120 a 85 latidos por minuto y aumenta la tensión arterial sistólica de 80 a 115 mm Hg. Una tercera muestra de troponina es de 4.400 ng/ml. Un nuevo ecocardiograma señala fracción de eyección nuevamente en 35%.

En cuestión de horas comienza con registros febriles y persiste el dolor en hipocondrio derecho, por lo que se inicia antibiótico de amplio espectro cubriendo probable foco infeccioso abdominal previa toma de cultivos, y se realiza panel viral con inicio de oseltamivir. Persiste con tratamiento inotrópico.

Comentario

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