Caso Clínico

Un cuadro rápidamente letal

Dr. Mariano D’Alessandri; Dr. Jorge Thierer

Conflictos de interés

24 de enero de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Así la producción de niveles incrementados de citocinas de linfocitos TH1 y TH2 que ocurre luego de 6 a 12 horas de la activación de la inmunidad innata se asocia a miocardiopatía. La obtención de autoanticuerpos contra una serie de antígenos cardiacos es común en la confirmación del diagnóstico histopatológico de miocarditis; por ejemplo, algunos epítopes de coxsackievirus B en relación a la miosina cardiaca, produciendo una reacción de mimetismo molecular y daño miocárdico por reacción cruzada.

Por otro lado, el daño miocárdico durante la infección por enterovirus también puede ocurrir independientemente del sistema inmune. Por ejemplo, los productos proteicos del genoma enteroviral (incluida la proteasa viral 2 A) puede escindir las proteínas del hospedero, incluida la distrofina, y conducir a miocardiopatía.[1]

En la miocarditis aguda el electrocardiograma puede mostrar taquicardia sinusal con cambios inespecíficos del segmento ST y anormalidades de la onda T. Ocasionalmente el electrocardiograma puede mostrar supradesnivel del segmento ST, aunque en muy raras ocasiones. A menudo la pericarditis se acompaña de miocarditis, como también los cambios en el electrocardiograma.[1] Aunque la sensibilidad del electrocardiograma para miocarditis es baja (entre 45% y 50%), la presencia de bloqueo de rama izquierda y ondas Q se asocia a mayor mortalidad y más posibilidad de trasplante cardiaco.[1] La determinación de troponina I posee sensibilidad de 34% y especificidad de 89%, siendo más común que la elevación de la CPK MB.[6]

La ecocardiografía es útil principalmente para descartar otras causas de insuficiencia cardiaca, ya que no hay características específicas. En el estudio Myocarditis Treatment Trial  se observó aumento de volúmenes ventriculares y tendencia a adoptar forma esférica en las formas más graves en la fase aguda. El aumento de grosor de la pared ventricular es el predictor más fuerte de miocarditis fulminante. El deterioro de la función ventricular derecha fue el más poderoso predictor de muerte o la necesidad de trasplante cardiaco en una serie de 23 pacientes con miocarditis confirmada por biopsia.

La biopsia endomiocárdica debería realizarse en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda con inicio de síntomas menor a 2 semanas asociada a dilatación del ventrículo izquierdo en sospecha de miocarditis fulminante, y también en pacientes con inicio de síntomas entre 2 semanas y 3 meses con ventrículo izquierdo dilatado y nuevas arritmias ventriculares o bloqueo aurículoventricular de segundo grado tipo II, o de tercer grado en quienes se sospeche miocarditis de células gigantes. En el resto de los casos no tiene una indicación clara.[1]

En cuanto a la resonancia magnética cardiaca, la presencia de realce tardío con gadolinio es un fuerte predictor de riesgo, con más del doble de incidencia de eventos mayores cardiovasculares en presencia respecto de ausencia de dicho hallazgo (p < 0,001). En cuanto a la ubicación y el patrón, el realce tardío septal y de la pared media muestra asociación más fuerte con la peor evolución, así como la distribución en parches. La extensión de realce tardío con gadolinio (por cada aumento de 10% corresponde a un aumento de 79% en el riesgo de eventos adversos mayores. Un estudio normal corresponde a baja tasa anual de mortalidad, cercana a 0,3%.[7]

Comentario

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