Crece la brecha entre hemodiálisis hospitalaria y diálisis peritoneal en el domicilio en Latinoamérica

BUENOS AIRES, ARG. La brecha entre quienes reciben hemodiálisis en centros médicos y diálisis peritoneal en sus domicilios se sigue profundizando a pesar de que la prevalencia de la terapia de reemplazo renal creció casi 8 veces en Latinoamérica entre 1991 y 2018 (de 119 a 805 por millón de población).

Lo anterior ocurre no obstante que la diálisis peritoneal en el domicilio es impulsada por la Organización Panamericana de la Salud como una estrategia dialítica más costo-efectiva en la región para ampliar el acceso de los enfermos renales crónicos terminales.

Los datos surgen del Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante Renal de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial, cuyos resultados de 2018 ya están disponibles en la web de la organización tras ser anticipados en el XVIII Congreso Latinoamericano de Nefrología e Hipertensión, celebrado en Lima, Perú, entre el 12 y 15 de septiembre de 2019.^[1]

Según información ofrecida por registros de 20 países de la región, en 2018 accedieron a la hemodiálisis 273.610 pacientes, lo que representa una tasa de 542 pacientes por millón de población. En tanto, recibieron diálisis peritoneal 36.433 pacientes u 80 por millón de población.

Así, de todos los pacientes renales crónicos en diálisis, la hemodiálisis representa 88% y la diálisis peritoneal solo 12%. Pero si en la ecuación se incluyen los pacientes con trasplantes renales funcionales, "la proporción (de esta última modalidad dialítica) no llega a 10%", indicó a Medscape en español la Dra. María Carlota González-Bedat, nefróloga uruguaya, una de dos coordinadores del Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante Renal y secretaria de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial. "Debería haber mucho más".

La brecha en la oferta de ambas modalidades de diálisis se ha ampliado en los últimos 25 años. En 1993, por cada paciente en diálisis peritoneal 2 estaban en hemodiálisis; en 2008 la relación era de 1 a 3 (65.824 frente a 189.137); en 2018 la relación alcanzó 1 a 7,5.

Asimismo, en 2018 la diálisis peritoneal superaba a la hemodiálisis solo en dos países de Latinoamérica: El Salvador (47% frente a 38%) y Costa Rica (20% frente a 8%); también en el estado de Jalisco, cuyo registro obligatorio de alta calidad aporta los datos de México: 36% frente a 19%. En cambio, la hemodiálisis es la prestación exclusiva o dominante en países como Venezuela, Argentina, Brasil, Chile y Ecuador.

El resto de pacientes bajo terapia sustitutiva de la función renal lo integran aquellos con trasplante renal funcional, que en toda la región llegaron a 86.598, cantidad que se triplicó durante la última década, y ya representa 22% de los tratamientos para enfermos renales crónicos terminales (cuando se incluyen las dos modalidades de diálisis).

La subutilización de la diálisis peritoneal no es un fenómeno exclusivo de Latinoamérica. Según datos de 2018 del Registro Español de Enfermos Renales, la hemodiálisis fue la modalidad utilizada en 78,9% de los pacientes que iniciaron tratamiento renal sustitutivo, en comparación con 16% de la diálisis peritoneal, y 4,8% del trasplante anticipado.^[2]

En Estados Unidos solo 12% de los pacientes renales crónicos terminales inicia tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal, y en Japón la proporción apenas llega a 5%. En cambio, las tasas son más altas en otros países, como Hong Kong (70%), Nueva Zelanda (30%), y Suecia (21%).

Círculo vicioso

En comparación con la hemodiálisis, hoy se considera que la diálisis peritoneal domiciliaria es una excelente opción para pacientes que requieren iniciar una terapia de reemplazo renal por su mayor preservación de la función renal residual, mejor calidad de vida y estabilidad hemodinámica.^[3]

"Desde el punto de vista del paciente, salvo contraindicaciones que son casi inexistentes, es mejor que empiece con diálisis peritoneal", comentó a Medscape en español el Dr. Juan Manuel Fernández Cean, nefrólogo del Hospital Británico y del Hospital Italiano de Montevideo, en Uruguay, y expresidente de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial.

"Los resultados clínicos de la diálisis peritoneal son similares a la hemodiálisis, pero sus costos son menores en la mayoría de los casos", afirmó el Dr. Alfonso Cueto-Manzano, jefe de la Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Renales del Hospital de Especialidades de Guadalajara, México, durante un curso virtual de diálisis peritoneal para el equipo multidisciplinario que organizaron en conjunto la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial y la Organización Panamericana de la Salud en octubre de 2018.^[4]

En la escasa penetración regional de la diálisis peritoneal o la resistencia a su expansión influyen muchos factores. El Dr. Fernández destacó que uno de ellos es que la industria de la hemodiálisis "entró primero" en la mayoría de los países de la región, y que todos los centros que ofrecen esa modalidad hicieron grandes inversiones en instalaciones, aparatos y personal. "Menos pacientes en cada máquina hacen más compleja la ecuación económica del centro", señaló.

Otra razón es que en sus inicios la diálisis peritoneal "tenía problemas vinculados a las infecciones, y la tecnología no estaba bien desarrollada", agregó el Dr. Fernández. El enfermero español especialista en diálisis, Jesús Martín Espejo, señaló que "posiblemente los malos resultados iniciales podrían favorecer el rechazo por parte de los pacientes y del personal sanitario, y lo que es peor, fomentar una leyenda negra de malos resultados en el tiempo que perduran hasta la actualidad".^[5]

También podría subsistir cierto prejuicio de que los pacientes con diabetes (responsable de más de un tercio de los casos incidentes de enfermedad renal crónica terminal en Latinoamérica) no son los más aptos para la diálisis peritoneal, porque las soluciones que se infunden en la cavidad abdominal a menudo contienen glucosa y existe una absorción del azúcar desde el dializado. "Pero lo único que hay que hacer es ajustar el plan de insulina a esa sobrecarga extra de glucosa. La diabetes no es una contraindicación", expresó el Dr. Fernández.

Otro aspecto tiene que ver con la capacitación de los nefrólogos. "Cuando yo me formé, en la década de los 80, no existía la diálisis peritoneal. Prácticamente no veía pacientes con diálisis peritoneal, y si venía alguno, lo derivaba a un colega que conocía el procedimiento. Esa fue la situación en mi generación y la de varias generaciones siguientes, y ahí hay un obstáculo tan fuerte como el económico. Si no sé de diálisis peritoneal, siempre voy a indicar la hemodiálisis", manifestó el Dr. Fernández. La falta de conocimiento y entrenamiento en diálisis peritoneal por el personal de salud genera un "círculo vicioso", coincidió en diálogo con Medscape en español el Dr. Cueto-Manzano, quien fue presidente de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial.

"Lo que no se aprende o no se conoce no se puede enseñar (a los pacientes) para que se use", precisó.

Ese sesgo condiciona la interacción con los pacientes y la información equilibrada de las ventajas y desventajas de cada modalidad de diálisis.

Si los médicos prefieren que sus pacientes opten por la hemodiálisis, "solo van a hablar de las complicaciones de la diálisis peritoneal", reconoció el Dr. Fernández. "O van a mencionar la peritonitis como una eventual complicación, sin aclarar que en 98% de los casos se puede curar con antibióticos y no se requiere cirugía, como puede pensar la gente".

Costo de insumos, "mentalidad latina" y déficit de nefrólogos

La Dra. González-Bedat explicó que un elemento que motivó a la Organización Panamericana de la Salud a impulsar la diálisis peritoneal en la región fue la epidemia de la llamada nefropatía mesoamericana en México y América Central, una insuficiencia renal crónica en hombres jóvenes previamente sanos que realizan tareas agrícolas y que podría estar relacionada a episodios recurrentes de deshidratación, ingesta de antiinflamatorios no esteroideos y exposición a agroquímicos.

En varios países de América Central "no hay infraestructura para la provisión de hemodiálisis", señaló la Dra. González-Bedat. En 2015, en un comunicado conjunto, la Organización Panamericana de la Salud y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial propusieron expandir la utilización de la diálisis peritoneal y llevarla en 2019 a 20% de los pacientes renales crónicos que requieren un tratamiento sustitutivo renal.^[6]

"En un continente tan extenso, con importantes dificultades en el acceso, sobre todo de poblaciones alejadas de los centros de salud, debemos desarrollar más la diálisis peritoneal domiciliaria", declaró el entonces presidente de la Sociedad, Dr. Walter Douthat, nefrólogo del Hospital Privado Universitario de Córdoba, Argentina.

Sin embargo, existen barreras adicionales. Una consiste en que las bolsas que contienen soluciones hipertónicas o concentrados para la diálisis peritoneal (cada paciente requiere cuatro por día) se fabrican en pocos países, como México, por lo que los costos de la importación encarecen la prestación.

"Independientemente del grado de desarrollo o riqueza de los países, cuando hay producción local de insumos para diálisis peritoneal o los impuestos que se ponen a la importación de estos no son altos, la diálisis peritoneal ha resultado más costo-efectiva que la hemodiálisis en la mayoría de los estudios", aseguró el Dr. Cueto-Manzano.

Otro factor que conspira contra una mayor indicación de la diálisis peritoneal es la propia actitud de los pacientes, que pueden preferir acudir a un centro de hemodiálisis que ocuparse de practicar a diario la diálisis peritoneal en su hogar. "Hay algo de mentalidad latina", apuntó el Dr. Fernández: "Cerrar los ojos y que los otros (médicos y enfermeros) se ocupen de mi problema, en lugar de llevar el tratamiento a la casa".

"Pacientes añosos y con insuficiencia cardiaca, por ejemplo, son mejores candidatos a la diálisis peritoneal, pero muchas veces no quieren porque ellos mismos se tienen que hacer cargo del tratamiento. Prefieren ir a los centros de hemodiálisis tres veces por semana y olvidarse el resto del tiempo", coincidió la Dra. González-Bedat.

Por último, se requieren más médicos nefrólogos en muchos países de la zona, principalmente en Centroamérica, quienes deberían ser los líderes de los equipos multidisciplinarios que atiendan a estos pacientes, enfatizó el Dr. Cueto-Manzano.

La Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial propone un mínimo de 20 por millón de habitantes, aunque solo cuatro países cubrían en 2018 esa tasa: Uruguay, Cuba, Argentina y Puerto Rico. "Tenemos países donde ni siquiera hay cursos de posgrado para formarse. Y muchos también exigen que los aspirantes a nefrólogo primero obtengan el título de médicos especialistas en medicina interna (clínicos), lo cual prolonga la formación a por lo menos seis años. Eso es otro obstáculo", sostuvo la Dra. González-Bedat.

De centros de hemodiálisis, a "centros de diálisis"

Sin perder de vista que la diálisis solo "compra tiempo", y el tratamiento de elección para los pacientes renales crónicos terminales aptos es el trasplante, cuyo crecimiento en la región no alcanza a compensar el aumento de pacientes en las listas de espera, muchos expertos creen que la mayor difusión de la diálisis peritoneal puede ayudar a racionalizar costos, ofrecer una alternativa para quienes prefieran tratarse en el domicilio, y lograr el acceso universal a terapias de reemplazo renal, con resultados clínicos comparables o incluso mejores en algunos aspectos a la modalidad dialítica más común.

El Dr. Fernández consideró que para avanzar en ese camino sería importante promover la transformación de los centros de hemodiálisis ya instalados en "centros de diálisis", que con el mismo personal médico y de enfermería ofrezcan una u otra modalidad según las circunstancias clínicas y las preferencias de los pacientes.

"Así se evita el conflicto económico entre las dos técnicas y se elimina esa visión de que la hemodiálisis compite con la diálisis peritoneal", sostuvo.

"Me parece absurdo que existan sociedades científicas de hemodiálisis y de diálisis peritoneal, que agrupen a nefrólogos expertos en una u otra modalidad. Me parece ridículo, irracional, sin justificación. Es como si hubiera un médico especialista en ampicilina y otro en gentamicina. Son dos técnicas de diálisis y hay que conocer ambas. En la gran mayoría de los casos se pueden realizar los dos procedimientos. Y la decisión corresponde al paciente", concluyó.

Los doctores González-Bedat, Fernández Cean y Cueto-Manzano han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Crece la brecha entre hemodiálisis hospitalaria y diálisis peritoneal en el domicilio en Latinoamérica - Medscape - 17 de enero de 2020.