La fibrilación auricular es una entidad con alta prevalencia a nivel mundial, con cifras que aumentan cada vez más con el envejecimiento poblacional. La fibrilación auricular se asocia de manera independiente con mayor riesgo de mortalidad y morbilidad (p. ej., eventos cerebrovasculares).[1] La cardiopatía isquémica es la causa más frecuente de muerte a nivel mundial, donde el síndrome coronario agudo constituye la expresión de mayor inestabilidad.[2]
Existe una asociación entre ambas entidades, con una prevalencia de cardiopatía isquémica en 20% - 40% de pacientes con fibrilación auricular, y una incidencia de 10% - 21% de fibrilación auricular en pacientes con síndrome coronario agudo.[3,4]
La combinación de fibrilación auricular y síndrome coronario agudo es un escenario complejo, donde al decidir la combinación adecuada de terapia anticoagulante y antitrombótica Se deben tomar en cuenta el tipo de anticoagulante y la elección de añadir una o doble terapia antiplaquetaria (doble o triple terapia respectivamente), y la duración la cual debe ser individualizada en base al riesgo aterotrombótico, embólico y de sangrado de cada paciente.[5]
Definición de cada escenario
La terapia con doble antiagregación es la piedra angular para prevenir eventos isquémicos coronarios en la fase aguda del síndrome coronario agudo (p. ej., trombosis de stent, reinfarto), pero no es apropiada para la prevención de eventos cerebrovasculares.[5] La indicación de terapia anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular debe seguir las recomendaciones de las guías actuales: CHA2DS2-VASc (≥ 2 en varones, ≥ 3 en mujeres) con clase I y CHA2DS2-VASc (≥ 1 en varones, ≥ 2 en mujeres) con clase IIa para prevenir eventos cerebrovasculares.[1,4] Sin embargo, los anticoagulantes orales no son apropiados por sí solos para prevenir nuevos eventos coronarios, especialmente durante la fase aguda/subaguda de un síndrome coronario agudo.[5]
Añadir aspirina y/o un inhibidor P2Y12 a la terapia anticoagulante oral incrementa el riesgo de sangrado a lo largo de los diferentes escenarios clínicos, y debe ser considerado por el menor tiempo posible (figura 1).
La decisión de la combinación de ambas terapias en todo momento deberá ser reevaluada a través de puntajes (riesgo de eventos cerebrovasculares: CHA2DS2-VASc, evento isquémico: GRACE, sangrado: HAS-BLED, etc.), escenario clínico (síndrome coronario agudo frente a síndrome coronario agudo crónico, stent frente a no stent), comorbilidades, tipo de lesiones coronarias, y características del procedimiento, entre otros.[6]
Escenario 1: pacientes sometidos a angioplastia coronaria con stent en síndrome coronario agudo
Las recomendaciones de las sociedades más importantes plantean enfoques distintos en cuanto a la duración de la triple terapia (1 frente hasta 6 meses) y la preferencia de doble frente a triple terapia como terapia inicial, aún así, coincidiendo en que la terapia con nuevos anticoagulantes orales debería ser generalmente preferida en la mayoría de los pacientes, en ausencia de contraindicaciones.
Las recomendaciones son independientes al tipo de stent (stent liberador de droga frente a stent metálico) (figura 2).[5,7,8]
Si bien la doble antiagregación es reducida a 6 meses en pacientes con alto riesgo de sangrado (p. ej., fibrilación auricular con terapia anticoagulante oral), el riesgo de eventos isquémicos asociados al procedimiento (trombosis de stent) es mayor en las 4 a 6 semanas posteriores al procedimiento; otros factores a tomar en cuenta se enumeran en la figura 2.[4,9]
1Terapia médica sin recibir ICP o cirugía de revascularización. 2Se sugiere el uso de nuevos anticoagulantes orales a dosis aceptadas para prevención de EVC al uso de AVK (INR meta = 2 - 2,5 con TTR > 65%), de no haber contraindicaciones. 3Ticagrelor es una segunda opción a clopidogrel; si la triple terapia continúa posterior al alta se contraindica el uso de ticagrelor. 4Aspirina como alternativa a clopidogrel. 5Considerado en un grupo selecto de pacientes de alto riesgo de eventos coronarios. SICA: síndrome coronario agudo; ICP: intervención coronaria percutánea; CABG: cirugía aorto-coronaria; NOAC: nuevos anticoagulantes orales; A: aspirina; C: clopidogel; DES: stent liberador de fármaco; TS: trombosis de stent; ERCT: enfermedad renal terminal; EVC: evento cerebrovascular; AVK: antagonista de la vitamina K; TTR: tiempo en rango terapéutico.
Figura 2. Terapia antitrombótica sugerida en pacientes con fibrilación auricular posterior a síndrome coronario agudo.
A lo largo de los últimos 6 años, 5 ensayos clínicos se han conducido para guiar la disminución de sangrado con la triple terapia (figura 3), siendo el objetivo primario en todos ellos sangrado mayor o clínicamente relevante, la mayoría de ellos realizados en una población de fibrilación auricular posintervención coronaria percutánea (~ 50% por síndrome coronario agudo), más no están diseñados para dar conclusiones en los eventos isquémicos y tromboembólicos.[10,11]
Del metanálisis de estos ensayos se pueden emitir los siguientes mensajes: Primero, los eventos de sangrado (mayor y menor) son frecuentes y la estrategia con doble terapia (nuevo anticoagulante oral + inhibidor P2Y12) es la opción más segura (NNT = 14).
Segundo, la tasa de eventos isquémicos es baja y añadir aspirina disminuye el riesgo a expensas de mayor sangrado (NNT = 250 para trombosis de stent y NNT = 150 para infarto de miocardio), por lo cual esta debe ser utilizada el menor tiempo posible (periprocedimiento, 1 mes y sin recomendación por más de 6 meses).
Tercero, no todos los nuevos anticoagulantes orales son iguales y las dosis usadas en los estudios no son todas las aprobadas para evitar eventos cerebrovasculares (PIONEER-AF-PCI); por último, clopidogrel fue el inhibidor P2Y12 de elección (~ 90%); no se sabe si el uso de inhibidores P2Y12 más potentes añadidos a la terapia anticoagulante oral tengan el mismo beneficio/seguridad, y sea de preferencia para un grupo de pacientes con mayor riesgo isquémico.[10,11]
Resumen de los estudios principales que comparan doble frente a triple terapia
| Estudio | Población | Grupo experimental | Grupo de control | Resultado en objetivo primario |
|---|---|---|---|---|
| WOEST | Terapia anticoagulante oral con intervención coronaria percutánea, Fibrilación auricular (69%), SICA (25-30%) N = 573 |
Doble terapia: antagonista de la vitamina K más clopidogrel | Triple terapia: antagonista de la vitamina K más clopidogrel más ácido acetilsalicílico (al menos.1 mes si stent metálico, 1 año si SICA o DES |
A 1 año: episodio de sangrado 19,4% doble terapia contra 44,4% en triple terapia (HR: 0,36; IC 95%: 0,26-0,50; p < 0,001) |
| PIONEER AF-PCI | Fibrilación auricular con intervención coronaria percutánea (SICA: 51,6%) (DES: 66,1%) N = 2124 |
1. Rivaroxabán 15 mg/día 2. Rivaroxabán 2,5 mg cada 12 h más ácido acetilsalicílico más inhibidor de P2Y12 |
3. Warfarina más ácido acetilsalicílico más inhibidor P2Y12 | A 1 año: episodio de sangrado TIMI mayor o menor o CR (R15: 16,8% frente a R2,5:18% frente a W:26%; p < 0,001) |
| RE-DUAL PCI | Fibrilación auricular con intervención coronaria percutánea (SICA: 50,5%) (DES: 82,6%) N = 2725 |
1. Dabigatrán etexilato 110 mg/día más clopidogrel o ticagrelor 2. Dabigatrán etexilato 150 mg/día más clopidogrel o ticagrelor |
3. Warfarina más ácido acetilsalicílico más clopidogrel o ticagrelor *ticagrelor usado en 12% de población total |
A 14 meses: episodio de sangrado mayor o clínicamente relevante (ISTH) D110:15,4% frente D150:20,2% frente a W:26,9%; p<0,001 (D110 frente a W); p=0,002 (D150 frente a W) |
| AUGUSTUS | Fibrilación auricular con síndrome coronario agudo (61,2%)± intervención coronaria percutánea, fibrilación auricular con intervención coronaria percutánea electiva No CABG >N = 4614 |
1. Apixabán 5 mg/12 h (2,5 mg si 2/3:>80 años, peso <60 kg, creatinina >1,5 mg/dl más inhibidor de P2Y12 | 2. Antagonista de la vitamina K más ácido acetilsalicílico más inhibidor P2Y12 |
A 6 meses: episodio de sangrado mayor o clínicamente relevante (ISTH) fue menor con apixabán frente a antagonista de la vitamina K (10,5% y 14,7%; p < 0,001) y con placebo frente a ácido acetilsalicílico (9% y 16,1%; p < 0,001) |
| ENTRUST AF-PCI | Fibrilación auricular con intervención coronaria percutánea (SICA: 52%) N = 1506 |
1. Edoxabán 15 mg/día 60 mg/día más inhibidor P2Y12 (30 mg/d si: ClCr=15-50ml/min, peso <60kg, uso de inhibidores p-gp) |
2. Antagonista de la vitamina K más ácido acetilsalicílico (de 1 a 12 meses) más inhibidor P2Y12 (por 12 meses) | A 1 año: episodio de sangrado mayor o clínicamente relevante (ISTH) E: 17% frente a VKA: 20% (HR: 0,83; IC: 0,65-1,05; p = 0,001) |
Escenario 2: pacientes sometidos a cirugía de revascularización y manejos con terapia médica posterior a síndrome coronario agudo
Existe hasta 30% de riesgo de fibrilación auricular posterior a revascularización quirúrgica, sin embargo, no existen estudios prospectivos diseñados para evaluar la mejor terapia antitrombótica en este escenario, donde además se deberán considerar los siguientes factores quirúrgicos: inserción de prótesis (mecánica frente a biológica), hemoducto venoso frente a arterial, revascularización completa frente a incompleta.
Hasta un tercio de los pacientes con síndrome coronario agudo solo recibe tratamiento médico; en el estudio AUGUSTUS, 29% de población con síndrome coronario agudo no recibió intervención coronaria percutánea, y los resultados obtenidos en la población general fue extrapolable a este grupo, demostrando el beneficio con doble terapia (apixabán + inhibidor P2Y12 frente a triple terapia con antagonista de la vitamina K +/- aspirina) con menor eventos de sangrado (NNT = 16) sin afectar los eventos trombóticos de los pacientes.[12]
Hasta nueva información disponible, las guías no apoyan el uso de triple terapia en estos escenarios clínicos.[9]
Conclusiones
Los pacientes con fibrilación auricular con requerimiento de terapia anticoagulante oral que presentan un síndrome coronario agudo, es una población en crecimiento, la meta en el tratamiento es siempre individualizada, tratando de encontrar el equilibrio en la terapia antitrombótica que combine los medicamentos necesarios, a las dosis y el tiempo apropiado para el tipo de paciente que a su vez reduzca los eventos isquémicos con el menor riesgo de sangrado.
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Citar este artículo: Encontrar un equilibrio nunca fue tan difícil: terapia antitrombótica después de síndrome coronario agudo en pacientes con fibrilación auricular - Medscape - 21 de enero de 2020.
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