En el contexto de los síndromes coronarios agudos, un enfoque de tratamiento invasivo ha demostrado brindar beneficios en cuanto a reducción de la morbimortalidad. Sin embargo, los resultados de este enfoque en la cardiopatía isquémica crónica no son concluyentes.
En base a datos de estudios observacionales surge la hipótesis de que existiría un nivel crítico de isquemia sobre el cual la estrategia de revascularización podría resultar en reducción de eventos. Sin embargo, los últimos estudios en este contexto clínico tuvieron resultado negativo. Estos estudios exigieron criterios mínimos de isquemia, pudiendo ser esta una explicación potencial de la falta de éxito de la estrategia de revascularización.
Este hecho motivó el diseño del estudio ISCHEMIA, patrocinado por National Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood Institute, que en julio de 2012 comenzó el enrolamiento, y que recientemente fue presentado en el Congreso de la American Heart Association 2019 .[1]
Fue uno de los estudios más esperados, dada la relevancia de la pregunta de investigación que proponía, y su resultado fue que la terapia invasiva de rutina no se asoció con reducción de los eventos isquémicos mayores, en comparación con la terapia médica óptima en pacientes estables con demostración de isquemia moderada a severa, evaluada por métodos no invasivos.
Se trató de un estudio aleatorizado de grupos paralelos, realizado en 320 centros de 37 países, en el que 5.179 pacientes con cardiopatía isquémica estable, fracción de eyección ventricular izquierda preservada, e isquemia moderada a severa fueron asignados al azar a terapia invasiva de rutina (n = 2.588) frente a terapia médica óptima (n = 2.591), con un seguimiento medio de 3,3 años.
En cuanto a los criterios de inclusión, es importante destacar que inicialmente se requería un monto ≥ 10% de isquemia en pruebas de perfusión, y posteriormente este criterio se amplió a 5% de isquemia a baja carga (< 7 METs), así como también cambios del electrocardiograma en estudios funcionales sin imágenes.
Los criterios de exclusión fueron: lesión de tronco de coronaria izquierda ≥ 50% evaluada por tomografía axial computarizada multicorte de manera ciega, tasa de filtrado glomerular estimada < 30 ml/min, infarto de miocardio reciente, fracción de eyección ventricular izquierda < 35%, insuficiencia cardiaca clase funcional III - IV de la NYHA, y angioplastia o cirugía de bypass coronario dentro del año.
Los criterios de valoración primarios fueron muerte cardiovascular e infarto; luego se expandieron a hospitalización por angina inestable, hospitalización por insuficiencia cardiaca o paro cardiaco reanimado.
A 73% de los pacientes se le realizó angiografía por tomografía computarizada multicorte para excluir lesión de tronco de la coronaria izquierda (o lesión comparable) y otros problemas agudos, como disección aórtica. En una proporción menor de pacientes se realizó para verificar la presencia de enfermedad coronaria. De esta manera, 434 pacientes fueron excluidos por lesión de tronco de la coronaria izquierda, 1.218 por enfermedad coronaria no obstructiva, y 1.350 por isquemia insuficiente.
Al inicio del estudio 87% de los pacientes tenía enfermedad isquémica moderada o grave según los hallazgos del laboratorio central; 90% tenía angina, y 75% imágenes de estrés como prueba de calificación.
En el grupo de terapia invasiva de rutina los pacientes fueron sometidos a coronariografía y revascularización, si estuviera indicada, a través de angioplastia o cirugía de bypass.
En el grupo de terapia médica óptima los sujetos se sometieron a coronariografía solo ante el fracaso de la terapia médica.[2]
La edad media de la población de estudio fue de 64 años; 23% integrado por mujeres, 41% personas con diabetes. Con respecto a la frecuencia de los episodios de angina al inicio del estudio: 34% no presentaba síntomas; 44% tenía episodios varias veces al mes, y 22% tenía episodios diarios o semanales.
Más de 50% de la población de estudio tenía isquemia inducible severa basal; 33% isquemia moderada, y 12% leve.
Se realizó cateterismo a 96% del grupo invasivo frente a 28% del grupo de terapia médica óptima.
Durante el periodo de seguimiento la revascularización coronaria se realizó en 80% del grupo invasivo y en 23% del grupo de terapia médica óptima.
Noventa y seis por ciento de los pacientes recibía estatinas en la última visita, dos tercios con dosis altas; 41% logró alto nivel de optimización de la terapia médica, en comparación con 20% al inicio del estudio.
El criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, paro cardiaco resucitado, hospitalización por angina inestable o insuficiencia cardiaca a los 3,3 años de seguimiento ocurrió en 13,3% del grupo invasivo de rutina, en comparación con 15,5% del grupo de terapia médica óptima (HR: 0,93; IC 95%: 0,80 - 1,08; p = 0,34).
La estrategia invasiva se asoció con aumento en los infartos de miocardio posprocedimiento inicial, tipo 4a o 5, en comparación con la terapia médica óptima (HR ajustado: 2,98; p < 0,01), pero una tasa más baja de tipo espontáneo 1, 2, 4b o 4c (HR ajustado: 0,67; p < 0,01). Los infartos fueron más frecuentes durante los primeros años en el grupo invasivo y luego de ese periodo en el grupo conservador, sin hallarse diferencias significativas al final del seguimiento en ambos grupos.
Si bien pasaron más de diez años desde el estudio COURAGE hasta la presentación del estudio ISCHEMIA, en que los avances científicos hicieron más seguros los procedimientos invasivos, cabe destacar que el criterio de infarto utilizado en el primer estudio fue un valor de CK-MB tres veces por encima del máximo normal, mientras que en el estudio ISCHEMIA se utilizó el criterio de CK-MB cinco veces dicho valor, siendo esto más favorable para la estrategia invasiva.
La muerte cardiovascular o el infarto de miocardio fue de 11,7% del grupo invasivo de rutina, en comparación con 13,9% del grupo de terapia médica óptima (p = 0,21).
La mortalidad total fue de 6,4% del grupo invasivo de rutina, en comparación con 6,5% del grupo de terapia médica óptima (p = 0,67).
En la rama ISCHEMIA CKD, en pacientes con disfunción renal tampoco se encontraron beneficios del enfoque invasivo. El criterio de valoración primario ocurrió en 36,4% en el grupo invasivo y en 36,7% en el grupo de tratamiento médico óptimo (HR ajustado: 1,01; IC 95%: 0,79 - 1,29). Se evaluó también un criterio de valoración combinado de seguridad que comprendía muerte y nueva diálisis, que fue más frecuente en el grupo invasivo (HR: 1,48; IC 95%: 1,04 - 2,11).
Un aspecto interesante a destacar del estudio fue el establecimiento de un esquema de hidratación, el trabajo con un heart/kidney team que incluía un nefrólogo y la definición de límites estrictos en el uso de contraste para prevenir el daño renal. Esto resultó en una tasa de daño renal agudo cercana a 7%, muy por debajo de lo esperado (30% - 60%) en este tipo de población.
Sin embargo, fue mejor la estrategia invasiva cuando se analizaron los datos de calidad de vida en los pacientes sintomáticos por angina en el reporte del ISCHEMIA QoL outcomes.
Punto de vista
Haciendo la salvedad de que el estudio ISCHEMIA no ha sido publicado hasta el momento, toda la información presentada sigue la línea de los resultados del estudio COURAGE, publicado en 2007.
Cabe destacar que estos resultados no aplican a pacientes con angina clase III o IV, insuficiencia cardiaca o fracción de eyección deprimida, lesión significativa de tronco de coronaria izquierda o pacientes postsíndrome coronario agudo.
Fue un estudio tan complejo, que los investigadores debieron convencer a la comunidad científica para incorporar pacientes. El Dr. David Maron subió una canción a YouTube para reclutar un paciente cada noche y así alcanzar el grupo de tratamiento médico óptimo.[3,4]
ISCHEMIA fue un estudio costoso que requirió lectura central de electrocardiogramas, pruebas de apremio, angiografías por tomografía multicorte, cinecoronariografías, angioplastias y partes quirúrgicos, además de la adjudicación de cada evento.
Un aspecto interesante del estudio fue la realización de angiografía coronaria por tomografía multicorte antes de definir la conducta conservadora, con el objeto de confirmar la presencia y extensión de enfermedad, además de excluir lesión significativa del tronco de la coronaria izquierda. Esto puede haber influido en la mejora de la angina en el grupo invasivo., Por otro lado, el estudio ISCHEMIA no fue un estudio con enmascaramiento, y ya hemos aprendido del estudio ORBITA-2 el impacto del placebo.
Los pacientes asintomáticos o aquellos con mejor control de sus síntomas (36%) fueron los menos beneficiados.
Se realizaron numerosas críticas por modificaciones al criterio de valoración y a los criterios de isquemia para la inclusión; sin embargo, el estudio estuvo realizado con la mejor terapia médica disponible para alcanzar los objetivos terapéuticos más agresivos, se utilizaron stents liberadores de droga de última generación y un enfoque quirúrgico moderno.
Hubo una muy baja tasa de pérdida de datos, una baja tasa de cruce de rama de tratamiento (23%), y la tasa del criterio de valoración primario observado de 15,5% fue muy cercana al esperado 14%, lo que otorga una buena potencia para explicar el resultado.
Será muy interesante poder analizar los criterios de valoración finales entre aquellos que lograron la mejor revascularización y quienes alcanzaron los objetivos terapéuticos clínicos más exigentes.
El estudio ISCHEMIA desafía la creencia extendida de que el tratamiento invasivo permite alcanzar mejor evolución en todos los pacientes con isquemia en pruebas evocadoras, y sugiere que el principal desafío para los médicos será lograr que las personas cambien su estilo de vida y cumplan con los esquemas terapéuticos farmacológicos que permiten alcanzar las metas más agresivas.
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Citar este artículo: ¿Tendremos coraje para tratar la isquemia? - Medscape - 10 de enero de 2020.
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