Propuesta de un nuevo punto de corte para el control del hipertenso en consulta

Dr. Javier Cotelo

3 de enero de 2020

MADRID, ESP. La cifra de 137/84 mm Hg fue el punto de la curva ROC aplicado a la presión arterial en consulta que presentó mayor sensibilidad y especificidad para el seguimiento del paciente con hipertensión. Sin embargo, el estudio, publicado en la revista Medicina de Familia, señala no es suficiente para ser utilizada como método único, por lo que los valores limítrofes deberían ser confirmados mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial.[1]

Además, si se utilizan las cifras propuestas como nuevos valores de corte para la presión arterial en consulta, se obtendría mayor acuerdo con el patrón estándar y, por tanto, de su capacidad como prueba diagnóstica, como se demostró tras el estudio de validación.

Tras la prevención y un diagnóstico precoz, el buen control de la hipertensión arterial en los pacientes es un objetivo primordial en las consultas de atención primaria. Esto precisa que la realización de las mediciones, tanto en consulta como de forma ambulatoria, sean lo más fiables posible.

Mejorar la precisión del registro en consulta

La presión arterial en consulta sigue siendo el soporte para la valoración del grueso de los pacientes con hipertensión, por lo que se ha buscado mejorar su precisión, planteándose estrategias tales como el uso de dispositivos automáticos, con múltiples lecturas, sin la presencia del personal sanitario en la sala de medición, etc., lo que disminuye el estrés y el tan conocido efecto "bata blanca", mejorando el papel de la presión arterial en consulta con respecto a los métodos ambulatorios.[2]

Dra. Arleen De León-Robert

La Dra. Arleen De León-Robert, médica de familia del Centro de Salud Fortuna, en Fortuna, Murcia, miembro de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria y primera autora del estudio, comentó a Medscape en español: "El área de la hipertensión es un tema que resulta de relevante actualidad; me atrevería a decir que en todas las áreas médicas. Para la atención primaria es vital no solo tratar, sino monitorizar lo que hemos tratado, es decir, con estrecho seguimiento".

Se trata de un estudio descriptivo transversal para validación de la prueba diagnóstica de registro de la presión arterial llevada a cabo entre diciembre de 2011 y diciembre de 2012. El objetivo fue determinar los valores de punto de corte óptimos para la toma de la presión arterial en consulta como prueba de seguimiento en atención primaria.

El criterio de inclusión fue el diagnóstico de hipertensión complicada y no complicada en pacientes de 18 a 80 años de edad, y los criterios de exclusión fueron los contemplados en las diversas guías internacionales de hipertensión arterial: pacientes inmovilizados, sin un cuidador responsable, o aquellos con fibrilación auricular en el momento de la toma tensional.

La muestra se obtuvo de un total de 2.245 pacientes que componen la población de pacientes con hipertensión del centro de salud urbano Vistalegre-La Flota en la región de Murcia, España. El cálculo del tamaño muestral se realizó para una estimación de proporciones con una precisión de 5% y con un nivel de confianza de 95% (n = 142). Finalmente se obtuvo una muestra de 153 personas con hipertensión.

El primer sujeto a estudiar se eligió al azar y la fracción de muestreo empleada fue de uno de cada 10 pacientes. El reclutamiento se realizó bien por medio del contacto telefónico o a través de sus médicos.

Diferentes guías con distintas cifras

La reciente guía estadounidense propone niveles más bajos para el diagnóstico (130/80 mm Hg), arguyendo el alto riesgo cardiovascular que puede encontrarse en cifras intermedias.[3] Por otro lado, las guías europeas clasifican a los pacientes con presión sistólica y diastólica de 130 a 139/85 a 89 mm Hg bajo la categoría de "presión arterial normal elevada".

Tomando en consideración estos datos, los autores se preguntaron si es posible aumentar la precisión diagnóstica de la presión arterial en consulta como prueba de seguimiento, utilizando un punto de corte diferente al que se ha reconocido hasta ahora.

Dr. Vicente Arrarte

El Dr. Vicente Arrarte, presidente de la Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología, especialista ajeno al estudio, comentó a Medscape en español respecto de las guías americanas y europeas: "Ambas guías plantean puntos de corte basados en consenso de expertos. Bien es cierto que estos expertos no toman una decisión personal, sino que esta es basada en la evidencia principalmente en preguntas clave en el caso de los americanos, y en revisiones sistemáticas relevantes en el caso de los europeos".

"Sin duda, las diferencias entre las poblaciones americana y europea en la implementación terapéutica por las diferentes políticas sanitarias también se reflejan en los variados consejos finales. Sin embargo, no son tan diferentes los objetivos entre las dos guías en el estudio de subgrupos de riesgo".

Requisito de 21 registros tensionales al día

Se requirió tener más de 14 mediciones válidas de presión arterial sistólica y presión arterial diastólica durante el día, y más de 7 mediciones de presión arterial sistólica y presión arterial diastólica durante la noche. Tras la retirada de MAPA (Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial) al día siguiente, se hicieron las tomas de la presión arterial en consulta. Las mediciones fueron realizadas según las indicaciones de la guía para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión. Se realizaron dos tomas con 1 a 2 minutos de diferencia entre ellas. Y se utilizó la media de las dos cifras obtenidas, con lo que se clasificó a los pacientes como controlados (cifras menores de 140/90 mm Hg), y descontrolados si se obtenían cifras por encima de estas.

La Dra. De León indicó: "Nuestros resultados arrojan la necesidad de disminuir el punto de corte del actualmente establecido en la Unión Europea para así mejorar la precisión de la toma de presión arterial en consulta. Sobre el hecho de que estos serían idóneos, la respuesta es que se necesitarán nuevos estudios a largo plazo y con mayor variedad poblacional para contrastar y generalizar estos resultados".

La especialista en medicina de familia señaló que "se debe procurar la máxima precisión en el control del paciente con hipertensión, ya que la hipertensión arterial es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular".

De los 189 individuos reclutados, se obtuvieron 153 con presión arterial en consulta y MAPA válidos para participar finalmente en el estudio.

En cuanto a las características sociodemográficas de la muestra, 50,3% estuvo compuesta por mujeres frente a 49,7% de hombres. El rango de edades del estudio osciló entre 23 y 80 años. La media de edad fue de 61 - 54 años (IC 95%: 59,78 - 63,29).

La dislipidemia fue la comorbilidad asociada con más frecuencia, con 41,8%, seguida de 28,8% de personas con diabetes, y 8,5% con enfermedad renal crónica.

Elección de un punto de corte

Tras la aplicación de la curva ROC se observó que las cifras de 137,3 mm Hg (sensibilidad: 89,3%; especificidad: 72,2%) para la presión arterial sistólica, y de 83,8 mm Hg (sensibilidad: 79,4%; especificidad: 72 ,3%) para la presión arterial diastólica como puntos de corte. Posteriormente se procedió a su validación y con estos valores se realizó el cálculo de la capacidad predictiva de la presión arterial en consulta; destacó una sensibilidad de 86,3% de la presión arterial en consulta como prueba de seguimiento cuando se compara con el MAPA diurno, cifra ligeramente superior a la comparada con el patrón estándar.

La concordancia entre los nuevos valores de presión arterial en consulta y MAPA fue de 34,6% para el control, mientras que para el descontrol en la hipertensión arterial fue de 35,3% (índice Kappa = 0,42), con un coeficiente de correlación intraclase para la presión arterial diastólica de 0,34.

Con respecto al método gráfico de Bland-Altman, las determinaciones de la presión diastólica presentaron mayor tendencia a mantener sus 0,5 valores dentro de los límites de concordancia. Se puede observar la tendencia de las medidas con la presión arterial en consulta a presentar valores más elevados que el método de referencia.

Entre las limitaciones del estudio está el hecho de que se ha realizado en un único centro de salud y con una población procedente de una única área geográfica, lo que limita la extrapolación de los datos al resto del territorio nacional.

Respecto a la continuidad del trabajo, la Dra. De León afirmó: "Nos gustaría colaborar en estudios a gran escala en los cuales podamos aportar la experiencia de este lado de España. De momento, la mayor parte del equipo de investigación colaborará en la formación y promoción en hipertensión de los médicos en formación".

Por otro lado, sería interesante valorar si hay un impacto en la mejora de la eficiencia del nuevo método si se modifican los actuales valores de corte.

En cuanto a futuras investigaciones, ya hay varios estudios que proponen mejorar la presión arterial en consulta como herramienta de medición, eliminando la presencia del sanitario y los efectos que esta provoca en el paciente durante la toma tensional.

Hay que tratar la hipertensión de "bata blanca"

En cuanto al peso que tiene el efecto bata blanca sobre las cifras tensionales, el Dr. Arrarte señaló: "Al día de hoy es difícil generalizar la actitud. En los últimos años ha habido estudios que no veían gran relevancia en la hipertensión de bata blanca, y dirigían a la toma domiciliaria para la decisión terapéutica, pero en estudio más reciente se puntualiza la importancia de tratar la hipertensión de bata blanca adecuadamente para evitar aumento del riesgo de eventos cardiovasculares"."Sin duda, debe prestarse atención a estos pacientes y realizar de forma precisa el diagnóstico de hipertensión en cada caso para tratar adecuadamente, y evitar estos posibles riesgos. Inicialmente deben aconsejarse el control de todos los factores de riesgo concomitantes y hábitos de vida cardiosaludables, sin olvidar un seguimiento estrecho y un diagnóstico preciso para iniciar medicación antihipertensiva si fuera necesario", añadió el cardiólogo.

Este trabajo ha sido parcialmente financiado con una beca para investigación concedida por la entidad bancaria Cajamurcia con el número de expediente: FFIS/CM10/031.  La Dra. De León, todos los autores del estudio y el Dr. Vicente Arrarte han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Siga al Dr. Javier Cotelo de Medscape en español en Twitter @Drjavico.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....