¿Es seguro suspender ácido acetilsalicílico tempranamente para evitar sangrados luego de angioplastia con stent liberador de drogas?

Dr. Rubén Kevorkian

Las guías de la Sociedad Argentina de Cardiología y la European Society of Cardiology sugieren que el tratamiento antiagregante luego de angioplastia con stent liberador de drogas debe mantenerse por un año, utilizando siempre ácido acetilsalicílico (aspirina) en dosis bajas, y una segunda droga como clopidogrel, prasugrel o ticagrelor.^[1,2,3,4]

La utilización de doble antiagregación busca evitar eventos isquémicos producidos por la eventual trombosis intrastent; sin embargo, esta mayor inhibición plaquetaria produce sangrado, sobre todo en los pacientes más propensos a presentar hemorragia.

Existe evidencia que aconseja extender más de dos años la doble antiagregación en pacientes con alto riesgo; pero también se ha sugerido reducir a menos de un año esta modalidad para evitar sangrados.^[2,3,4] Estas diferencias se deben en parte a los distintos cuadros clínicos que pueden variar el riesgo isquémico por mayor carga trombótica, como el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

El consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología sobre infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST recomienda en la fase aguda "utilizar ácido acetilsalicílico en dosis de carga de 162 - 200 mg vía oral tan pronto sea posible, y continuar con 100 mg/día de mantenimiento en forma indefinida" (indicación IA). En pacientes tratados con angioplastia coronaria primaria con stent, agregar clopidogrel con dosis de carga de 600 mg y continuar con 75 mg/día de mantenimiento con doble tratamiento por 1 año (IB).

Como opción se propone prasugrel, con dosis de carga de 60 mg y mantenimiento de 10 mg/día, continuando por un año (IB), o ticagrelor en dosis de carga de 180 mg y luego 90 mg cada 12 horas por un año (IB).^[3]

La guía europea de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST sugiere doble antiagregación con ácido acetilsalicílico más ticagrelor o prasugrel (clopidogrel si no están disponibles o contraindicados los anteriores). La recomendación es por 12 meses luego de la angioplastia, a menos que exista riesgo excesivo de sangrado (IA). En pacientes con alto riesgo de sangrado también sugiere considerar la discontinuación del inhibidor P2Y12 luego de los 6 meses (IIA B).^[1]

La reducción del tiempo de doble antiagregación a 6 meses en pacientes con alto riesgo de sangrado podría ser beneficiosa sin incremento del riesgo isquémico.^[1] Tampoco puede confirmarse un beneficio luego del año, extendiendo entre 12 y 30 meses el tiempo de doble antiagregación con clopidogrel o prasugrel.^[1]

Respecto a los pacientes estables, la guía europea de diagnóstico y manejo de síndromes coronarios crónicos 2019 sugiere prolongar por 6 meses después de la angioplastia con stent (con o sin medicación) la doble antiagregación con clopidogrel (IA), pudiendo reducirse este plazo a 1 o 3 meses en pacientes con riesgo de sangrado (IIA).^[2] En el estudio PEGASUS-TIMI 54 se observó que el uso de ticagrelor en pacientes con infarto agudo de miocardio previo, más allá del año y hasta los tres años, produjo reducción de eventos cardiovasculares mayores, pero no de mortalidad total.^[1,2,4] En este caso podría prolongarse la doble antiagregación por tres años con ticagrelor en pacientes con alto riesgo isquémico que no presentan sangrado.

A continuación se resumen tres trabajos que muestran un cambio de perspectiva, ya que proponen reducir el tiempo de doble antiagregación suspendiendo ácido acetilsalicílico, considerando que tiene un efecto más débil frente a los inhibidores P2Y12, o que podría interferir con sus mecanismos de acción.

Estudio SMART-CHOICE

Se trata de un estudio clínico aleatorizado, de no inferioridad, abierto, promovido por los propios investigadores y realizado en 33 centros de Corea. Se realizó aleatorización estratificada para evitar el efecto del uso de diferentes stent medicamentosos, con especial esfuerzo en la adherencia de la medicación antiagregante, permitiendo ticagrelor o prasugrel en pacientes con síndrome coronario agudo. El grupo experimental suspendió ácido acetilsalicílico a los tres meses del procedimiento de angioplastia y se mantuvo el inhibidor P2Y12, mientras que en el grupo control se mantuvo la doble antiagregación en forma indefinida. Se calculó una muestra total de 3.000 pacientes (1.500 por grupo). La incidencia estimada de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares al año luego de la angioplastia coronaria primaria índice sería de 4% para el grupo con doble antiagregación o control.

Se eligió un margen de no inferioridad de 1,8% (equivalente a tolerar hasta 45% de incremento de eventos) para cumplir con un tamaño poblacional factible. Este número implica 80% de poder, con un error tipo I de 5% a una cola. Si la diferencia fuera menor a la especificada, la monoterapia propuesta se consideraría no inferior a la doble antiagregación.

Fueron incluidos 2.993 pacientes entre los años 2014 y 2018. Debían ser mayores de 20 años, con una o más estenosis coronarias de 50% o más, en arterias nativas de 2,25 a 4,25 mm, y haber recibido al menos un stent en forma exitosa.

Fueronexcluidos pacientes alérgicos a las drogas antiagregantes sirolimus o everolimus, aquellos que hubieran recibido un stent medicamentoso en el año previo, inestables hemodinámicamente, o con expectativa de vida menor a dos años. La aleatorización se realizó en un periodo entre la angioplastia coronaria primaria exitosa y la consulta de tres meses.

El criterio de valoración primario consistió en eventos combinados cardiovasculares definidos como muerte de cualquier causa, infarto agudo de miocardio o ictus a los 12 meses de la angioplastia. Fueron criterios de valoración secundarios muerte cardiaca, nueva necesidad de revascularización, trombosis del stent y la combinación a 12 meses de muerte total, infarto, evento cerebrovascular y nueva revascularización. El sangrado se evaluó según la clasificación BARC, donde un grado mayor corresponde a sangrado más grave.

Cada evento también se analizó a 2 y 3 años. La adherencia al protocolo fue de 79,3% en la monoterapia con inhibidores P2Y12, y 95,2% con la doble antiagregación. La adherencia al inhibidor P2Y12 fue alta en ambos grupos (mayor a 95%), mientras que persistieron en el uso de ácido acetilsalicílico 14,4% de pacientes a 6 meses, y 8,9% a 12 meses en el grupo experimental.

Clopidogrel fue utilizado en la mayoría de pacientes de ambos grupos (77%), mientras que prasugrel o ticagrelor fueron usados en el resto; 41,8% lo constituían pacientes con cuadros coronarios estables, y la mayoría en ambos grupos anginas inestables e infarto agudo de miocardio con o sin elevación del segmento ST. En ambos grupos el procedimiento de angioplastia se realizó predominantemente por vía radial (73%); cerca de 50% presentaba múltiples vasos con compromiso de la arteria descendente anterior.

La incidencia de evento final primario fue de 2,9% en el grupo monoterapia y 2,5% en la terapia doble (p = 0,007 para no inferioridad).

No hubo diferencias en la incidencia de muerte (1,4% monoterapia y 1,2% terapia doble), infarto agudo de miocardio (0,8% y 1,2%), ictus (0,8% y 0,3%), trombosis del stent (0,2% y 0,1%), o la combinación de eventos clínicos. Se observó con monoterapia menor sangrado BARC 2 a 5 (2,0% frente a 3,4% con terapia doble; p = 0,02).

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Citar este artículo: ¿Es seguro suspender ácido acetilsalicílico tempranamente para evitar sangrados luego de angioplastia con stent liberador de drogas? - Medscape - 20 de dic de 2019.