Dra. Cecilia Bahit: Hola, mi nombre es Cecilia Bahit, soy cardióloga clínica de Argentina, transmitiendo desde Buenos Aires, en el 45° Congreso Argentino de Cardiología. Tengo el honor de contar con el Dr. José Luis Navarro Estrada, presidente electo de la Sociedad Argentina de Cardiología. Es un gusto tener la posibilidad de conversar con usted acerca de un tema tan interesante, por la relevancia clínica que se relaciona con los pacientes que tienen fibrilación auricular y síndrome coronario agudo que son sometidos a angioplastia coronaria, que requieren tratamiento triple, o por lo menos tenían indicación de tratamiento triple.
Tenemos presentados todos los estudios con los nuevos anticoagulantes orales, anticoagulantes directos, y sobre todo, me interesa que hablemos de lo nuevo, de la última presentación que se realizó del estudio AUGUSTUS, que tiene que ver con esa diferenciación entre los escenarios clínicos, sobre todo con pacientes que tenían fibrilación auricular, o síndrome coronario agudo, pero que fueron tratados médicamente.
Dr. José Luis Navarro Estrada: Evidentemente, AUGUSTUS viene a ser como la fase final de una serie de estudios en los cuales se planteó cómo seguir el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular que requieren un stent. Desde hace mucho tiempo se sabe que los pacientes con fibrilación auricular requieren tratamiento anticoagulante, y también que los pacientes que se trataron con un stent requieren o requerían doble antiagregación plaquetaria.
Pero se pudo ver claramente que el uso de ambas combinaciones, es decir, doble antiagregación más anticoagulación, si bien prevenía eventos isquémicos, producía muchísima hemorragia. Ahí se empezaron a testear, por un lado, los nuevos anticoagulantes, y por otro, la omisión de ácido acetilsalicílico (aspirina).
Esto fue en progresión adecuada para pensar en un doble tratamiento, es decir, un anticoagulante con un antiagregante potente solo. Pero faltaba una comparación un poco más compleja, que es lo que provee AUGUSTUS, que tiene un diseño factorial. Por un lado compara un nuevo anticoagulante directo como apixabán, contra antagonistas de la vitamina K; y por otro lado, en forma factorial, es decir, que termina con 4 grupos de pacientes y compara ácido acetilsalicílico contra nada.
Esto fue muy interesante, ya que es la primera vez que se hace un planteamiento de este tipo. Otra innovación consistió en los criterios de valoración; el criterio de valoración principal fue la hemorragia según la definición de la International Society of Thrombosis and Hemosthasia (ISTH), que es hemorragia mayor, y también lo que llaman "hemorragia clínicamente relevante".
El criterio de valoración secundario —el estudio no está diseñado primariamente para esto— fue mortalidad combinada con rehospitalización, y por otro lado, mortalidad combinada con uno o más eventos sistémicos que se conocen como eventos cardiovasculares adversos mayores.
Otro factor también nuevo e interesante radica en que este estudio tiene tres grupos que son excluyentes: pacientes con síndrome coronario agudo, ya sea que reciban tratamiento médico solo — 40%—, o angioplastia coronaria, forman los dos primeros grupos dentro del síndrome coronario agudo; y hay un tercer grupo integrado por pacientes con angioplastia programada. O sea, estudiamos estos tratamientos combinados dentro de tres grupos diferentes.
Dra. Cecilia Bahit: Y esto es que hace interesante al estudio. Si bien el número de pacientes tratados médicamente no es muy grande (1.097pacientes), es el único estudio que incluyó este grupo de pacientes, que son los que vemos habitualmente, y para los cuales lamentablemente no en todos los centros hay disponibilidad de angioplastia 24 horas, motivo por el cual es un dato relevante al momento de obtener datos de estudios clínicos y llevarlos a la práctica.
Dr. José Luis Navarro Estrada: Exactamente. Hay muy pocos estudios, entre ellos PLATO, que analiza específicamente pacientes no tratados por angioplastia; en AUGUSTUS uno de cada tres pacientes con síndrome coronario agudo no se trata con angioplastia.
Dra. Cecilia Bahit: Exactamente.
Dr. José Luis Navarro Estrada: Los resultados del estudio también son muy interesantes, porque la primera comparación es apixabán contra antagonistas de la vitamina K, y obviamente es muy favorable para apixabán; la segunda comparación es ácido acetilsalicílico frente a no ácido acetilsalicílico, donde también los resultados son en favor de no utilizar este fármaco, y finalmente hace una graduación de los grupos combinados, en los cuales la peor posibilidad es el paciente que toma antagonistas de la vitamina K con ácido acetilsalicílico, y la mejor es el paciente que toma apixabán solo, siendo intermedias las otras dos combinaciones; me parece que el diseño y los grupos son innovadores, y los resultados muy interesantes. Por supuesto que los criterios de valoración no dieron la significación, pero tampoco mostraron que sea peor alguna de estas combinaciones, pero el estudio no estaba diseñado para esto.
Dra. Cecilia Bahit: Un dato interesante es que todos los pacientes incluidos recibieron ácido acetilsalicílico hasta la aleatorización, que fue aproximadamente de 6 días, es decir, que los autores sugieren que quizá este tipo de pacientes podría ser externado sin ácido acetilsalicílico directamente desde la hospitalización ¿cuál es su opinión respecto a esto? ¿considera que hay cierto grupo de pacientes que debería seguir con ácido acetilsalicílico; son pacientes de alto riesgo isquémico?
Dr. José Luis Navarro Estrada: Creo que en el caso de fibrilación auricular y síndrome coronario agudo con y sin stent la doble terapia ha llegado y se ha instalado, lo que está bastante traducido en nuestra práctica clínica en el Hospital Italiano; hasta hace poco hablábamos de triple terapia durante un mes, pero ahora ya no; actualmente nuestros pacientes son tratados con doble terapia, y si los tenemos que dar de alta directamente no indicamos ácido acetilsalicílico.
Dra. Cecilia Bahit: Muchísimas gracias, siempre un gusto tenerlo en este espacio; nos despedimos desde Buenos Aires, para Medscape en Español.
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Citar este artículo: ¿Qué hemos aprendido sobre la triple terapia antitrombótica en fibrilación auricular del estudio AUGUSTUS? - Medscape - 3 de enero de 2020.
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