MEDICINA DE IMPACTO

Anemia, sacando el cobre

El podcast de Medscape en Español

Dr. Aldo Rodrigo Jiménez Vega; Dr. Alejandro Yared Meraz Muñoz

Conflictos de interés

6 de diciembre de 2019

En este contenido

Antecedentes

Lo más importante del abordaje inicial de cualquier problema médico es la historia clínica. Hablando específicamente de anemia, en los últimos años, en que la cirugía bariátrica se ha generalizado, es importante reconocerla como factor de riesgo para anemia por deficiencia de hierro y otros oligoelementos o hematínicos, como zinc y vitamina B 12 .

Para el abordaje de anemia definido como hemoglobina < 13 g/l en hombres, y 12 g/l en mujeres; lo más importante es la biometría hemática. Los índices eritrocitarios que debemos evaluar son:

  1. Hemoglobina corpuscular media: nos indica el promedio de hemoglobina por eritrocito. Cuando está baja (< 25) nos habla de deficiencia de hierro. Es el mejor indicador en la biometría hemática de deficiencia de hierro.

  2. Volumen corpuscular medio: es el promedio del tamaño de los eritrocitos. Puede ser bajo en deficiencia de hierro o estar elevado en anemia megaloblástica. Sin embargo, cuando estas condiciones se presentan puede ser normal.

  3. Ancho de distribución eritrocitario: nos habla de la uniformidad del tamaño de los eritrocitos. Un ancho de distribución eritrocitario normal nos indica que los eritrocitos son del mismo tamaño. Un ancho de distribución eritrocitario amplio traduce que los eritrocitos circulantes tienen diferentes tamaños. Ejemplo: volumen corpuscular medio bajo + ancho de distribución eritrocitario amplio = deficiencia de hierro, mientras que volumen corpuscular medio bajo + ancho de distribución eritrocitario normal = talasemia.

  4. Concentración media de hemoglobina corpuscular: es el promedio de hemoglobina en 100 ml de eritrocitos. En deficiencia de hierro se encontrará baja y en esferocitosis estará elevada.

  5. Reticulocitos: su presencia en la sangre periférica nos indica regeneración de eritrocitos; es importante evaluarlos una vez instaurado el tratamiento. Siempre obtener el índice reticulocitario:

Perla: un dato de sangrado activo en el frotis sanguíneo es policromasia (reticulocitosis activa).

En cualquier paciente siempre es importante descartar deficiencias de factores que son fácilmente remplazables. Por ejemplo, la anemia por deficiencia de hierro se caracteriza por:

  1. Hierro sérico bajo.

  2. Capacidad de fijación de hierro alta.

  3. Saturación de transferrina baja (< 20%).

  4. Ferritina baja: < 30 µg/l en pacientes sin otras patologías, o < 100 µg/l en pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo procesos inflamatorios.

  5. Otros marcadores: receptor soluble de transferrina, porcentaje de eritrocitos hipocrómicos: son costosos y generalmente no necesarios.

Perla: hablamos de anemia por deficiencia de hierro absoluta cuando la ferritina es < 100 y el índice de saturación de transferrina es < 20%. Cuando la ferritina es > 100 con índice de saturación < 20% es una anemia funcional característica de las enfermedades crónicas inflamatorias.

También es importante solicitar niveles de vitamina B 12 , sobre todo en personas de más de 65 años que tienen mayor atrofia gástrica y, por tanto, menor producción de factor intrínseco. Normalmente debe ser > 1.000 pg/ml.

Perla: en pacientes con niveles normales bajos de vitamina B 12  y factores de riesgo para su deficiencia (desnutrición) se pueden solicitar niveles de ácido metilmalónico. Si este se encuentra elevado sugiere deficiencia de vitamina B 12 .

En caso de encontrar niveles bajos de vitamina B 12 se deben solicitar anticuerpos contra factor intrínseco y células parietales para el diagnóstico de anemia perniciosa. La prueba de Schilling pertenece a la historia de la medicina.

Perla: la anemia perniciosa se asocia a enfermedades autoinmunes, enfermedad celiaca y uso crónico de metformina.

El zinc es un cofactor importante para ferroportina, enzima necesaria para la absorción enteral de hierro. Niveles de zinc se pueden solicitar en pacientes con anemia por deficiencia de hierro que no mejore al reponerlo. Son costosos y no se pueden realizar en todos los laboratorios.

Perla: la deficiencia de zinc se asocia a niveles bajos de fosfatasa alcalina, enzima dependiente de este oligoelemento.

Otro cofactor para la absorción enteral de hierro a nivel de ferroportina es el cobre. Hay que sospecharla en pacientes con anemia más cirugía bariátrica, desnutrición severa, y mala absorción que no responden al tratamiento habitual y que se presentan con síndromes neurológicos similares a los que se observan por deficiencia de vitamina B 12.

Perla: el exceso de zinc también puede ser causa de anemia por deficiencia de cobre, ya que compite con este compuesto por su unión a ferroportina.

Cambio en la práctica: no se deben solicitar niveles de ácido fólico porque su medición y niveles no correlacionan con la causa de la anemia. Asimismo, la homocisteína que se solicitaba como marcador de deficiencia de ácido fólico tiene un papel menos definido.

En la anemia de enfermedad crónica que se caracteriza por ferritina normal o alta, e índice de saturación de transferrina baja, lo más importante es buscar y tratar la enfermedad subyacente.

Comentario

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