COMENTARIO

Médicos que atienden a migrantes están "gritando al vacío"

Usha Lee McFarling

Conflictos de interés

16 de diciembre de 2019

La Dra. Julie Sierra estaba desesperada. Su paciente de 18 años sufría cefalea pulsátil desde hacía varios días y comenzaba a vomitar. Necesitaba un estudio de resonancia magnética. Pero el joven, que recientemente se había liberado de un centro de detención después de cruzar a Estados Unidos desde México, tenía un monitor de metal en el tobillo. La Dra. Sierra no sabía qué hacer.

"El pobre muchacho tenía tanto dolor", señaló la Dra. Sierra, internista general de la University of California, en San Diego. A medida que se agravó su paciente, pasó casi toda la noche y el siguiente día llamando a toda oficina de protección fronteriza que le fue posible para soltar el grillete, pero no recibió respuesta. Finalmente hizo algo que nunca aprendió a hacer en la facultad de medicina: cortó el monitor utilizando un escalpelo. "Salían chispas por todas partes", señaló.

La Dra. Sierra, quien habla español con fluidez, hizo un amplio interrogatorio al joven para llevar a cabo la anamnesis y pensó que no recibió atención médica apropiada por un caso fácilmente tratable de otitis media mientras estuvo detenido. Tras su liberación sus familiares, preocupados, lo llevaron al servicio de urgencias.

Los estudios por la imagen confirmaron que su problema se había complicado con mastoiditis y necesitaba intervención quirúrgica inmediata. Aunque ahora se está restableciendo y continuando el proceso de solicitud de asilo, la Dra. Sierra comentó que el joven tal vez nunca recupere del todo su capacidad auditiva en el lado afectado.

La Dra. Sierra es solo una de los miles de clínicos que responde a problemas de atención médica apremiantes en la frontera sur de Estados Unidos, tratando a pacientes en clínicas provisionales improvisadas en baños y estacionamientos, moviendo cielo y tierra para obtener pruebas diagnósticas para pacientes no asegurados, y dando testimonio en tribunales con el fin de documentar las cicatrices de torturas de solicitantes de asilo.

Muchos médicos, que incluso viven y trabajan lejos de la frontera sur del país, se replantean cómo y por qué ejercen la medicina. Están ávidos de compartir sus historias y llaman la atención a una situación que describen como abrumadora.

"Constantemente siento que le estoy gritando al vacío", añadió la Dra. Kim Mukerjee, pediatra que atiende a familias de migrantes en Nueva Orleans. "Es aislante. Es frustrante. Es agotador".

Respondiendo al llamado

La Dra. Claudia Mercado dirige una pequeña clínica de medicina familiar en Texas, Estados Unidos. A principios de este año atendía a migrantes recién liberados; a veces centenares al día, depositados en su estación de autobús Greyhound local. Cuando se enteró de que uno de sus pacientes regulares dirigía un albergue para migrantes en transición, pero que no podía ofrecerles atención médica, les hizo una visita de inmediato. "Solo tenía mi estetoscopio y una mesa de plástico", recordó.

"Atendí a 20 personas esa noche".

La Dra. Mercado regresaba a la clínica diariamente después de su trabajo, veía a 20 - 30 pacientes por noche y trataba todos los problemas imaginables, entre ello, sarna, sarampión, pediculosis, y diarrea. Había algo más difícil que no podía tratar: el terror. "Tan pronto como llegué mi corazón se detuvo. Literalmente podía percibir su temor", dijo. "Vi niños sin zapatos, personas que no se habían bañado por muchos días; tanto trauma".

La Dra. Mercado, que emigró a Estados Unidos a la edad de 17 años y asistió a la facultad de medicina en Chicago, abraza a sus pacientes migrantes y habla con ellos suavemente en español. "Quiero que sepan que son bienvenidos aquí. Quiero que sepan que los vemos como seres humanos", agregó.

En sus primeros días en el refugio, la Dra. Mercado llevó un pequeño botiquín (paracetamol, ibuprofeno, polietilenglicol, loperamida) pagado de su propio bolsillo, así como una báscula y un esfigmomanómetro. No tenía los recursos para pagar por radiografías o análisis de laboratorio.

La Dra. Mercado estima que ha tratado miles de migrantes desde que comenzó la crisis y nunca ha estado más agotada (o más regocijada) por su trabajo. "Mi alma está feliz".

A solo dos horas al sudoeste y a menos de 1 kilómetro y medio del Río Grande, el Starr County Memorial Hospital suele ser la primera escala, y a veces la última, para muchos migrantes que intentan pasar nadando de México a Estados Unidos.

El Dr. Javier Margo Jr. ha tratado a muchos migrantes que hacen frente a los efectos del ahogamiento inminente y ha escuchado muchas más historias de los que han desaparecido bajo la corriente rápida e impredecible del Río Grande. "El río es traicionero", indicó.

Agentes de la frontera llevan a su servicio de urgencias migrantes que sufren deshidratación, enfermedades relacionadas con calor y trauma. "Están cansados, hambrientos, necesitan ayuda", dijo. "Están apareciendo en un lugar donde no hay atención médica en centenares de kilómetros a la redonda".

También atiende a migrantes enfermos de casi todo tipo de infección: sarampión, varicela, E. coli, estafilococo. Llegan en oleadas imprevisibles, y a veces saturan su servicio de urgencias de 10 camas. "Tiene profundas consecuencias. Somos uno de los condados más pobres en el país", destacó el Dr. Margo. "Realmente no contamos con una red de protección de la salud".

Recientemente ha atendido numerosos partos de madres que recibieron escasa o nula atención prenatal. "La carencia de atención prenatal es enorme", comentó el Dr. Margo, presidente electo de la Texas Academy of Family Physicians .[1]

Centros de detención atraen escrutinio

Fueron las muertes a causa de influenza que se reportaron en tres niños migrantes detenidos lo que más perturbó a la Dra. Sara (Sally) Goza, pediatra de Fayetteville, Georgia.[2] Decidió que quería ver de primera mano cómo se trataba a los niños en la frontera. Le tomó medio año, pero la Dra. Goza finalmente obtuvo permiso en mayo para visitar "Ursula", la bodega readaptada en McAllen, Texas, donde se ubica el centro de detención más grande del US Customs and Border Protection.

Al entrar la Dra. Goza se sintió sofocada por el olor a sudor, orina y heces. Peor era el silencio, incluso en cuartos repletos de niños y adolescentes. "Ni un solo niño decía una palabra. Sus rostros eran inexpresivos", destacó la Dra. Goza. El único sonido era el suave crujido de las mantas de emergencia que los niños agarraban para arroparse.

Lo que estamos haciendo a estos niños tendrá repercusiones por muchos años.

La médica veterana sigue perturbada por lo que vio: unas hermanas de 3 y 5 años de edad tomadas de la mano con tanta fuerza que sus nudillos palidecían; un niño pequeño aterrado porque había perdido un trozo de papel con el número telefónico de su tía que su padre le había advertido que no perdiera cuando los separaran.

"Estaba devastado", comentó la Dra. Goza. "No sabía si alguna vez volvería a ver a su padre. No sabía el número telefónico de su tía".

Los niños dijeron a la Dra. Goza que se les daba alimento que todavía estaba congelado. Tenían frío. Dormían en cuartos en los que nunca se apagaban las luces. Otros médicos que visitaron las instalaciones dijeron que habían visto a madres utilizar camisetas manchadas de leche materna y vómito; niños con cabello sucio enmarañado, y condiciones de hacinamiento que eran vectores de enfermedades.

La Dra. Julia Graves, dermatóloga de California que viajó a Texas este verano para ayudar a atender a migrantes como voluntaria, dijo que la renuencia a proporcionar vacuna contra la influenza a detenidos en condiciones de hacinamiento era "cruelmente estúpida".[3] Médicos que trabajan muy lejos de la frontera sur, en Boston y Chicago, han tratado a niños que estaban tan enfermos después de llegar a su destino posdetención que necesitaban atención de urgencia. (Oficiales del Customs and BorderProtection han considerado la situación una crisis humanitaria, y dijeron que estaban proporcionando la mejor atención médica posible con sus escasos recursos).[4]

La Dra. Goza, quien será presidenta de la American Academy of Pediatrics a partir del 1 de enero, tiene pensado utilizar su puesto para hablar en contra de la detención de niños y la separación de familias. Los agentes de aduanas no están capacitados para atender a niños y no se les debe pedir que lo hagan.

La Dra. Goza está muy preocupada por lo que podría convertirse en una epidemia de estrés tóxico a medida que las decenas de miles de niños detenidos continúen reaccionando al trauma que han sufrido.[5,6] "Lo que estamos haciendo a esos niños, tendrá repercusiones por muchos años", señaló.

El mes pasado un juez federal dictaminó que el gobierno de Estados Unidos debe proporcionar servicios de salud mental a miles de migrantes que han presentado daño psicológico como resultado de la práctica de la administración de Trump de separar a padres de niños cuando entran al país.[7]

Espera en México

En fechas más recientes, las detenciones en la frontera han disminuido, lo cual probablemente se deba a una política de "esperar en México", que exige que inmigrantes recién llegados esperen sus audiencias de inmigración al otro lado de la frontera en México.[8]

Viviendas de refugio en que los migrantes esperan la audiencia de inmigración, en Mexicali, México.

La pediatra Marsha Griffin solía atender a centenares de migrantes al día que circulan por el centro de refugio local en Brownsville. Atendía a niños tan traumatizados por su viaje y detención que estaban abatidos, con heridas autoinfligidas, e incluso pensando en el suicidio.

Ahora que dejaron de llegar, está aún más preocupada.

Muchos inmigrantes en México pernoctan bajo puentes o cualquier refugio que encuentren, con escasez de saneamiento, comida o atención médica. "No tienen un lugar para bañarse. Viven en tiendas de campaña o al abrigo de lonas. Y la mitad de ellos es integrada por niños", indicó Griffin.

Tan mal como están las cosas en los centros de detención, las condiciones parecen peores en México, dijo. "Hay miles de personas concentradas en la frontera. Están siendo secuestradas, extorsionadas y violadas. Algunas de esas familias se han gastado los ahorros de toda una vida para llegar a la frontera, y todo ello para nada".

La tregua actual en el número de migrantes que tratan de cruzar la frontera de Estados Unidos puede ser solo temporal; datos recientes indican que es probable que las cifras vuelvan a aumentar.[9] Y los cambios en las políticas de inmigración han dado lugar a que los migrantes realicen viajes cada vez más peligrosos para cruzar la frontera (un llamado "efecto de embudo") y luego se dispersan rápidamente por todo el país.[10] Los médicos de diferentes partes del país están comenzando a ver que "la frontera" tiene un largo alcance.

La frontera está en todas partes

El servicio de urgencias del Dr. Ben McVane en Elmhurst Hospital, en Nueva York, Estados Unidos, se encuentra a más de 3.200 km de la frontera de Texas y México.

Así que cuando una mujer llegó con considerables abrasiones en sus pies, el cruce de fronteras no fue lo primero que se le vino a la mente. La paciente hispanoparlante de 24 años de edad se mostró renuente a proporcionar detalles. "Sus pies estaban destrozados e inflamados mucho más allá de los antecedentes que nos refería", indicó el Dr. McVane.

Escuchar a una niña de 8 años decirte qué se siente estar separado de su padre, quien fue llevado justo enfrente de ella, es traumante.

Dada la magnitud de la lesión, ordenó una serie de pruebas de laboratorio, las cuales revelaron un incremento notable en la cifra de creatina cinasa. La paciente tenía rabdomiólisis y estaba deshidratada.

Solo más tarde le dijo al personal del hospital que recientemente había cruzado la frontera. Su viaje de siete días implicó caminar por el desierto y luego ser conducida hacia el norte durante varios días casi sin agua. Las condiciones combinadas de calor extremo, esfuerzo físico prolongado e hipovolemia pueden dar lugar a rabdomiólisis de esfuerzo y lesión renal aguda.[11]

Estas lesiones, conocidas como "nefropatía de 'migrantes clandestinos'", no son nuevas para los médicos en la frontera sur.[12] Pero ahora se están viendo en lugares tan lejanos de la misma como la ciudad de Nueva York.

Muchas áreas que tradicionalmente no se consideraban destinos importantes para migrantes son ahora el lugar de nuevas poblaciones, a veces muy numerosas. Nueva Orleans es un ejemplo, donde menores no acompañados empezaron a llegar para unirse a familiares adultos que habían llegado a ayudar a reconstruir la ciudad después del huracán Katrina. Lo que en años previos eran algunos niños que llegaban a la ciudad ahora se han convertido en centenares de niños cada año.

Un equipo que trabaja con la pediatra Kim Mukerjee atiende a los menores no acompañados que llegan a Nueva Orleans, algunos de los cuales nunca han recibido atención médica. "Las cosas que vemos son asombrosas. Independientemente de que tengan 2 o 12 años de edad, podríamos ser el primer pediatra que los haya atendido", dijo. Estos niños nos están llegando más graves de lo que jamás he visto, con más trauma del que jamás haya visto hasta ahora.

El mundo de la Dra. Mukerjee es un mundo de preparativos y luchas de tres horas para lograr que niños sin seguro médico con trastorno convulsivo u otros problemas neurológicos tengan acceso a los estudios de resonancia magnética. Sus días en la clínica están repletos de migrantes recién llegados; su lista de espera es de meses de duración.

"Ya estábamos bajo la presión de proporcionar atención médica en una región con increíbles discrepancias en salud, mucho menos hacernos cargo de una nueva crisis humanitaria", señaló la Dra. Mukerjee. La carga de trabajo puede sentirse imposible. "Somos un equipo muy pequeño que trata de hacer frente a un problema muy grande. Alguien dijo que estamos tratando de afrontar un maremoto con un balde".

El trabajo tiene repercusiones psicológicas en los médicos. "Escuchar a una niña de 8 años que te cuente lo que es estar separada de su padre, que fue llevado enfrente de ella y se le deportó, es traumante", indicó la Dra. Mukerjee. Su equipo ha tenido que recordar tomarse tiempo para ellos mismos, para abordar sus propias necesidades y evitar el agotamiento profesional.

Inmersa como está en el problema, a la Dra. Mukerjee le sorprende ver que muchos de sus colegas médicos no se percatan de la gran población de menores no acompañados que viven entre ellos. Recientemente ha estado viajando al estado de Luisiana, para dar conferencias sobre su trabajo. "Las personas se me acercan después que doy una charla y dicen que están sorprendidos. No tenían idea de que esto estaba ocurriendo", destacó.

Las repercusiones en los médicos

Cuando no trabaja un turno en el servicio de urgencias, la Dra. Theresa H. Cheng, J. D., viaja a Tijuana y ayuda a proporcionar atención a migrantes que se congregan allí, visita centros de detención o trabaja como voluntaria en la clínica de asilo en la University of California Los Angeles (UCLA). "Mientras ocurra todo esto no puedo cruzarme de manos", añadió.

La carrera médica de la joven Cheng ya está llena de casos perturbadores: mujeres migrantes que han sido violadas por grupos, y hombres que han sido evidentemente torturados. Hace poco tiempo, un paramédico llamó a su servicio de urgencias en la UCLA desde una obra en construcción por un obrero que había sido aplastado por maquinaria pesada y no podía caminar, pero se rehusaba subir a una ambulancia. "Hablé con el paciente por radio. Me dijo que tenía demasiado miedo de ir porque era indocumentado", agregó Cheng.

Cheng, quien tiene licenciaturas en medicina y también en jurisprudencia, se vio motivada por la crisis de la frontera para rehabilitar su licencia legal en el estado de manera que pudiera ayudar mejor a personas que piden asilo.

Algunas de las que Cheng está ayudando han huido de sus países literalmente con nada, ni siquiera evidencia o documentación de los motivos por los que huyeron. A menudo temen relatar sus experiencias de abuso a manos de pandillas en los juzgados mientras exponen sus argumentos para pedir asilo en Estados Unidos. "Nos basamos en las condiciones de sus cuerpos e interpretamos sus cicatrices y quemaduras como elementos de prueba", explicó Cheng, planteando que los médicos necesitan más herramientas y capacitación para ayudar mejor a esta población vulnerable.

Bryn Esplin, JD, especialista en bioética clínica en University of North Texas Health Science Center en Fort Worth, trabaja para dar a los estudiantes de medicina algunas de esas herramientas. Esplin, quien a menudo trabaja directamente con detenidos y personas que solicitan asilo, que tienen dificultades para obtener acceso a tratamiento o contactar a familiares mientras están hospitalizados, indicó que el deber sagrado de los médicos se ve desvirtuado cuando los médicos son presionados para dar de alta demasiado pronto a pacientes enfermos detenidos o examinar a migrantes que están esposados o en la presencia de agentes de migración.

Es un problema delicado de doble lealtad en que los médicos pueden entrar en conflicto entre proporcionar la mejor atención, garantizando la privacidad del paciente, y acatar el cumplimiento de las leyes. "No se trata de problemas de activismo o retórica política", añadió Esplin. "En realidad se trata de la protección del paciente y del profesionalismo de la comunidad médica". La Declaración de Responsabilidad Profesional de la AMA, señala: "La humanidad es nuestro paciente".[13]

Muchos médicos tienen dificultades porque sus empleadores no tienen establecida una normativa respecto a cómo proteger los derechos de migrantes, o utiliza reglamentos establecidos para el tratamiento de prisioneros, agregó Esplin.

La Dra. Altaf Saadi está de acuerdo en que los hospitales y los centros de atención médica necesitan una serie de herramientas enteramente nuevas y más matizadas para la asistencia a pacientes migrantes. Saadi atrajo la atención con un artículo de opinión del que fue coautora y que trata del temor en pacientes indocumentados que les impide buscar siquiera atención médica.[14]

Saadi, neuróloga en el Massachusetts General Hospital, quien inmigró de Irán a la edad de 10 años, dijo que la crisis actual ha empeorado un problema crónico. "Una de las cosas que a menudo se pasa por alto es que vivir atemorizado no es algo nuevo para los inmigrantes. Como médicos, nuestra prioridad siempre es ayudar a los pacientes. Y encargarse de su cuidado significa no contribuir a su temor".

Ese temor, que se ha intensificado recientemente, es palpable en muchos hospitales, dijo el Dr. Robert Rodríguez, médico del servicio de urgencias en el Zuckerberg San Francisco General Hospital, quien el mes pasado publicó un estudio que mostraba que las noticias que recibían mucha atención de los medios en relación con la migración evitaban que muchos inmigrantes buscaran atención médica en los tres servicios de urgencias de California que reciben a todos los pacientes sin importar su condición ciudadana o capacidad de pago.[15]

"Los servicios de urgencia son el sistema de protección. Si un grupo de personas de pronto tiene temor a acudir, no hay otro lugar más adonde puedan ir", dijo Rodríguez. "Y si hay este grado de temor en San Francisco, Oakland y Los Ángeles, todas reconocidas como ciudades santuario, cabe esperar que el temor en otros lugares seguramente sea mucho mayor".

No son solo los pacientes los que tienen temor. El grupo de defensa Physicians for Human Rights (Médicos por los derechos humanos) recientemente publicó un informe titulado "No en mi sala de examen", en que se detallan numerosos problemas que afrontan al tratar de brindar atención médica a pacientes inmigrantes, incluidas represalias de empleadores y colegas médicos.[16] Kathryn Hampton, una de las autoras del informe, señaló: "Hay muy pocas protecciones para los médicos que expresan lo que piensan. Verán que muchas de nuestras citas son anónimas".

Los médicos dan un paso al frente y se manifiestan

Las organizaciones de médicos también se están manifestando y promoviendo políticas que incorporen sus inquietudes. La American Academy ofPediatrics, la American Academy of Family Physicians, el American College of Physicians, el American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Psychiatric Association por mucho tiempo han protestado por las condiciones en que viven los migrantes. Los grupos emitieron una enérgica declaración conjunta en agosto.[17]

Algo del lenguaje más enérgico ha provenido de la American Medical Association que una y otra vez ha instado al Departamento de Seguridad Nacional, al CBP, al Departamento de Justicia y al Congreso, a mejorar las condiciones de vida.[18]

"Estamos profundamente comprometidos con la salud y la protección de todos los individuos independientemente de su estatus migratorio", señaló la Dra. Patrice Harris, M. A., presidenta de la asociación. Como psiquiatra pediátrica que por mucho tiempo ha trabajado con niños en el sistema de cuidado tutelar de Atlanta, a la Dra. Harris le preocupa en especial la separación de niños migrantes de sus familias. "Continuaremos alzando nuestras voces y manifestándonos mientras existan condiciones inhumanas".

Mientras tanto, muchos médicos siguen involucrándose como voluntarios para ayudar a satisfacer la necesidad de atención médica. La respuesta de médicos colegas, dice Harris, ha sido profundamente inspiradora. "No me sorprende", dijo. "Los médicos no huimos de los problemas. Los afrontamos".

Algunos de los que han dado un paso al frente residen en la localidad, sumando el trabajo de voluntariado a sus agendas ya llenas. Otros han sido alentados por peticiones de sociedades médicas, como la que provino de la Texas Medical Association pidiendo ayuda en El Paso.[19] Esta primavera, el Departamento de Salud Pública en Nuevo México emitió un llamado urgente para ayuda médica después que el pueblo Las Cruces comenzó a recibir migrantes porque en El Paso no se podía atender a más.[20] Los médicos que trabajan cerca de la frontera dicen que ahora se necesitan urgentemente voluntarios en México.

El voluntariado trae consigo su propia serie de inconvenientes, dice la Dra. Jessica Merlin, Ph. D., M. B. A., médica de Pittsburgh especializada en cuidados paliativos quien ha trabajado en Botsuana y Vietnam. Para ayudar en una clínica de voluntarios en Laredo debió obtener una licencia de Texas y determinar si su seguro de malpraxis cubriría tal trabajo. "Es muy difícil descifrar esto", indicó Merlin. "Detesto enfocarme en cuestiones de responsabilidad cuando las personas necesitan ayuda, pero es una realidad".

Gran parte de la ayuda tan necesaria proviene de jubilados. El Dr. Jaime Estrada, M. Sc., se jubiló hace algunos años y fundó el Texas Doctors for Social Responsibility , un grupo que trabaja en una serie de problemas de desigualdad en la atención médica y ahora en la crisis de la frontera.

Médicos como el Dr. Estrada, que han pasado su vida profesional trabajando en la frontera y cerca de ella, dicen que los problemas actuales están poniendo a prueba una parte del país que ya está profundamente empobrecida y que no cuenta con atención médica suficiente.

"Atiendo a pacientes que tienen tanto miedo de acudir a la clínica que me llaman por teléfono en vez de venir", añadió el Dr. Rodolfo Urby, médico familiar en San Antonio que es próximo presidente de Texas Doctors for Social Responsibility. "Hago lo que puedo, pero no puedo hacer mucho".

La crisis en la frontera es "un gran desastre", destacó Urby. Ha empeorado muchos de los problemas existentes. Pero él ve un lado positivo. "Anteriormente, el acceso a atención médica en la frontera siempre fue un problema silencioso", dijo Urby. "Ahora las personas se percatan de ello".

Ninguno de los médicos que trabaja como voluntario en la frontera espera que se detenga la migración hacia Estados Unidos. Y muchos están de acuerdo en que proporcionar la mejor atención médica posible, sea cual sea el estatus migratorio de un paciente, es una cuestión ética profundamente integrada en los votos que han hecho como médicos. Así, mientras nuevos migrantes necesiten atención médica, muchos médicos dicen que continuarán en la línea del frente para proporcionarla.

"No es el juramento hipocrático", puntualizó Griffin, la pediatra de Brownsville. "Es el juramento humano".

Usha Lee McFarling es una periodista científica estadounidense que ha escrito para Los Angeles Times, Boston Globe, STAT News y la Knight Ridder Washington Bureau. En 2007 ganó el Premio Pulitzer al Reportaje Explicativo. Sígala en Twitter.

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