Dra. Cecilia Bahit
AUGUSTUS: trombosis del stent en pacientes con fibrilación auricular sometidos a stent coronario
AGUSTUS es un estudio multicéntrico, internacional, con diseño factorial 2 x 2, que incluyó 4.614 pacientes con fibrilación auricular con síndrome coronario agudo o sometidos a intervención percutánea coronaria en quienes se planeaba tratamiento antiplaquetario dual (aspirina y un inhibidor de P2Y12) por al menos 6 meses.
Los pacientes fueron aleatorizados a recibir apixabán 5 mg cada 12 horas frente a warfarina, y por su diseño factorial luego aspirina frente a placebo por 6 meses. La elección del inhibidor P2Y12 se dejó a criterio del médico tratante. El criterio de valoración primario del estudio fue sangrado mayor o sangrado clínicamente relevante no mayor.
Los criterios de valoración secundarios incluyeron un criterio de valoración primario final combinado de muerte u hospitalización, y otro que comprendía muerte o eventos isquémicos (ictus, infarto de miocardio, trombosis del stent , o revascularización urgente).
Para el presente análisis se excluyeron 1.097 pacientes que recibieron tratamiento médico, y fueron incluidos 3.498 sometidos a angioplastia con stent durante el evento calificante. La trombosis del stent fue adjudicada por un comité ciego al tratamiento asignado, y se utilizó la clasificación de Academic Research Consortium.
Los pacientes con o sin trombosis del stent presentaban características basales similares. Globalmente ocurrieron 57 (1,6%) eventos de trombosis del stent en los 6 meses de seguimiento, de los cuales 20 (0,6%) fueron definitivas, 10 (0,3%) probables, y 27 (0,8%) posibles.
La curva de Kaplan Meier de trombosis del stent definitiva, probable o posible y cualquier trombosis, fue de 0,58% (n = 20), 0,87% (n = 30), y 1,67% (n = 57). La mayoría de la trombosis del stent (80%) ocurrió dentro de los 30 días del evento índice.
De los 30 eventos de trombosis del stent, 18 pacientes tuvieron coronariografía al momento de la trombosis. De estos 18 eventos, 15 tenían stents liberadores de droga, 1 stent metálico, y 2 stents de tipo desconocido. El sitio de la trombosis del stent fue la arteria descendente anterior en 12 casos, coronaria derecha en 3, circunfleja en 1, y no especificada en 2.
De los pacientes con trombosis del stent, 28 tomaban clopidogrel y 2 ticagrelor.
En relación a los eventos clínicos, 21 pacientes tuvieron infarto de miocardio, 16 revascularización urgente, y 12 murieron el mismo día de la trombosis del stent.
El número de pacientes con trombosis del stent definitiva o probable a 6 meses fue de 13 para apixabán (0,74%), y 17 (0,97%) para warfarina (HR: 0,76; IC 95%: 0,37 - 1,56), 11 (0,63%) para aspirina, y 19 (1,08%) para placebo (HR: 0,58; IC 95%: 0,28 - 1,22). Para apixabán y aspirina, apixabán sin aspirina, warfarina con aspirina, y warfarina sin aspirina, los números fueron 5 (0,57%), 8 (0,91%), 6 (0,69%), y 11 (1,26%).
La diferencia en trombosis del stent entre aspirina y placebo no fue significativa. A pesar de esto, el número necesario a tratar para evitar trombosis del stent para aspirina frente a placebo a 6 meses fue de 222, y el número necesario para dañar y causar sangrado mayor fue de 41 a 1 mes; entre los pacientes sometidos a angioplastia, el número necesario a tratar para evitar trombosis del stent para aspirina frente a placebo fue de 176, y el número necesario para dañar y causar sangrado mayor fue 100.
| Lo más importante En pacientes con fibrilación auricular y angioplastia reciente con stent, la trombosis del stent es rara (menos de 1% a 6 meses), ocurre tempranamente y es numéricamente menos frecuente en pacientes que reciben apixabán frente a warfarina, y aspirina frente a placebo. Los resultados muestran que en una cohorte contemporánea de pacientes con fibrilación auricular y angioplastia coronaria tratados con stent de generaciones actuales y con aspirina por aproximadamente una semana posangioplastia, avalan el uso de apixabán con inhibidor de P2Y12 sin aspirina durante los 6 meses, dado el aumento de 2 veces el riesgo de sangrado con aspirina. En pacientes con alto riesgo de trombosis del stent y de sangrado aumentado, el uso de aspirina posintervención percutánea coronaria debería ser considerado. |
Lopes RD, Leonardi S, Wojdyla DM, Vora AN, y cols. Stent Thrombosis in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Coronary Stenting in the AUGUSTUS Trial. Circulation. 11 Nov 2019. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044584. PMID: 31707833. Fuente
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Citar este artículo: Estudios relevantes presentados en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2019 (parte 2) - Medscape - 29 de nov de 2019.
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