MÉRIDA, MEX. El manejo del cáncer colorrectal requiere un enfoque multidisciplinario que involucra la participación de diversos especialistas, así como de realizar investigación en nuevas alternativas de diagnóstico y tratamiento, como los biomarcadores, para aumentar las tasas de sobrevida y sobrevida libre de progresión de los pacientes, comentaron expertos en el marco del 37.o Congreso Nacional de Oncología llevado a cabo en Mérida a principios de noviembre.[1]
Dr. Nicolas Rotholtz
Este abordaje ya cuenta con guías de manejo, por ejemplo, en Reino Unido no se admite que pacientes con cáncer colorrectal no sean vistos por equipos multidisciplinarios, señaló el Dr. Nicolas Rotholtz, director del departamento de cirugía del Hospital Alemán de Buenos Aires, Argentina.[2] "Los equipos multidisciplinarios no pueden existir sin la adherencia del resto de los integrantes".
El Dr. Rotholtz recomendó centralizar en un mismo espacio dentro del hospital a todos los miembros de estos equipos multidisciplinarios, y aunque el tamaño del nosocomio y los centros con más volumen son más propensos a poder hacerlo, es innegable la importancia de una buena comunicación entre ellos.
"El manejo multidisciplinario tiene efectos en la estandarización y optimización de los procesos, y mejora los aspectos técnicos y el pronóstico. En el cáncer colorrectal es esencial", puntualizó.
Y si bien el papel de todos los involucrados en cada una de las etapas de tratamiento es fundamental, en los últimos años los biomarcadores se han convertido en una valiosa herramienta para tomar mejores decisiones terapéuticas.
Dr. Jesús García-Foncillas
El diagnóstico y el tratamiento del cáncer mediante biomarcadores moleculares cada vez toman más impulso mientras la comunidad médica busca mejorar los índices de sobrevida de los pacientes. El Dr. Jesús García-Foncillas, del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, en Madrid, España, señaló que en cáncer colorrectal existen importantes avances.
"En los últimos años ha habido un cambio importante en la conceptualización del cáncer de colon; detrás de cada subtipo molecular hay lesiones precursoras distintas y guías que responden a perfiles transcriptómicos distintos".
Al respecto, la biopsia líquida se ha perfilado como un apoyo en la determinación de la secuencia de ADN tumoral para determinar el cáncer y monitorear en tiempo real todas las fases de la enfermedad. "Esto nos brinda información relevante, y muchas veces anticipada, de la posible presencia de progresión de la enfermedad y de la respuesta al fármaco".
En este sentido es importante identificar los biomarcadores más prevalentes en el cáncer de colon, no solo para diagnosticarlo, sino para mejorar su tratamiento y evaluar la respuesta a la terapia.
El Dr. García señaló que el subtipo molecular más frecuente en cáncer de colon es CMS2, donde el biomarcador por excelencia es la determinación del biomarcador RAS, incorporado en las guías clínicas tanto de la European Society for Medical Oncology, como de la Japanese Society of Medical Oncology y la National Comprehensive Cancer Network.
Aunque RAS no es efectivo en todos los casos. El experto explicó que existen subtipos moleculares que requieren otro tipo de biomarcadores, como FGFR, EGFR, y MAP2K1 Mut, NF1 Mut y IGF1R Amp.
Tomarlos en cuenta permitirá componer una estructura más global para entender lo que hay detrás del subtipo II, en donde el biomarcador BRAF es fundamental para determinar el abordaje que se dará al paciente, ya que se ha encontrado que en aquellos con cáncer colorrectal metastásico con mutación BRAF V600E, el tratamiento con quimioterapia de segunda línea tiene pocos resultados positivos.[3]
El subtipo molecular I debe analizarse por separado, pues su biomarcador fundamental es la inestabilidad microsatelital (MSI-H), la cual es transversal; no solo le compete al cáncer de colon, sino a múltiples tumores, y la tasa de respuesta a todos aquellos tumores con deficiencia en la reparación del ADN son candidatos a ser tratados con inmunoterapia y con inhibición del anti-PD-1.[4]
"Pero la tasa de respuesta es de 52% porque no todos los casos son iguales", comentó el Dr. García, añadiendo que hay un conjunto de mutaciones que es mejor candidato a la inmunoterapia, sobre todo las mutaciones que truncan el marco de lectura y que corresponden a las inserciones de lesiones.[5]
"Los pacientes de alta inestabilidad son candidatos a inmunoterapia, y la combinación de anti-PD1 más anti-CTAL-4 tendrá beneficios significativos en sobrevida global y en sobrevida libre de progresión", señaló.
Las fusiones de genes también desempeñan un papel fundamental. El Dr. García señaló que las dos más importantes son TRK y RET.
Las fusiones de TRK pueden ocurrir con cualquier gen NTRK en una amplia variedad de cánceres gastrointestinales, y tienen respuestas positivas a los inhibidores de los receptores de tropomiosina quinasa, como larotrectinib.[6]
Por otra parte, la fusión de RET está presente en hasta 1% de los casos de cáncer de colon, y estos pacientes han tenido buenos resultados con terapia blanco; actualmente se investigan los efectos de LOXO-292 en estos tumores.[7]
Otro biomarcador importante consiste en las presentaciones de la proteína HER2 en el cáncer de colon, que pueden ser de mutación o amplificación, aunque hay casos que comparten ambas.[8]
Los mutantes de HER2 se inhiben de manera potente mediante dosis nanomolares bajas de los inhibidores irreversibles de la tirosina quinasa, neratinib y afatinib. El experto explicó que la terapia anti-HER2 retrasa el crecimiento del tumor, pero la terapia doble dirigida a HER2 con trastuzumab más inhibidores de tirosina quinasa produce una regresión en pacientes afectados por la mutación.[9]
Los estromas constituyen un componente adicional en la lista de biomarcadores, particularmente al diferenciar los estromas tolerantes, como los del subtipo molecular IV de los estromas altamente inmunogénicos, como los que componen al subtipo molecular I. "En estos casos, un punto importante a revisar es la expresión de la proteína TGF-beta. Esos pacientes tienen peor pronóstico, porque además presentan mayor concentración de T reguladores y no son buenos candidatos para inmunoterapia".[10,11]
Finalmente, uno de los biomarcadores más importantes que se ha incorporado recientemente a la lista es el microbioma. "La flora intestinal tiene un papel alrededor de la respuesta a la inmunoterapia y a la quimioterapia", finalizó el especialista.
El Dr. Rotholtz ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente; el Dr. García-Foncillas declaró haber recibido fondos de Abby, Amgen, Astellas, Astra Zeneca, Biocartis, Boehringer Ingelheim, BMS, Bayer, Celgene, Eisai, Foundation Medicine, GSK, Hospira y Janssen.
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Citar este artículo: Abordaje multidisciplinario y biomarcadores aumentan sobrevida en cáncer colorrectal - Medscape - 28 de nov de 2019.
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