Este video fue grabado en el marco del congreso en Filadelfia.
El texto ha sido editado para su mejor comprensión.
Dra. Cecilia Bahit: Hola, soy la Dra. Cecilia Bahit, transmitiendo desde Filadelfia en el Congreso de la American Heart Association (AHA) 2019 para Medscape en Español. Nos acompaña el Dr. Juan Pablo Costabel, jefe de la Unidad Coronaria del Instituto Cardiovascular Buenos Aires, para comentar un estudio que se presentó hace poco: TWILIGHT-ACS.[1]
Dr. Juan Pablo Costabel: Teníamos información previa de TWILIGHT, estudio en donde se evaluó la hipótesis desde un tratamiento de doble terapia en pacientes que se habían realizado una angioplastia coronaria, ya sea en situación estable o aguda, y que después de tres meses se aleatorizaban a continuar con doble esquema de antiplaquetarios con ácido acetilsalicílico (aspirina) y ticagrelor hasta el año, o monoterapia con ticagrelor.
El criterio de valoración primario, que era la tasa de sangrados BARC (Bleeding Academic Research Consortium) de tipo 2 a 5 específicamente, se vio reducido con la monoterapia con ticagrelor, comparado con el grupo del doble esquema de aspirina y ticagrelor. En esta ocasión se presentó el análisis del subgrupo de pacientes con síndromes coronarios agudos, algo que esperábamos.
Dra. Cecilia Bahit: Seguramente estos son datos que se agregan a la información que teníamos del TCT, pacientes con síndromes coronarios agudos sometidos a angioplastia coronaria con un stent liberador de fármaco, que recibían tratamiento con terapia convencional durante los primeros 3 meses y luego se les aleatorizaba durante un año.
Dr. Juan Pablo Costabel: Así es. Es importante decir que los pacientes debían tolerar correctamente esos tres meses de doble esquema.
Dra. Cecilia Bahit: Bueno, de alguna forma eso se vio como un run in definitivamente.
Se evalúo nuevamente el criterio de valoración primario, que fue el sangrado por la reunificación de BARC 2, 3 y 5, y luego se hizo un análisis exploratorio de criterios de valoración clínicos.
Dr. Juan Pablo Costabel: En efecto. Creo que lo interesante es que en este subgrupo de pacientes con síndromes coronarios donde uno tenía más eventos hemorrágicos y más eventos isquémicos, y quizá desprotección de la monoterapia, lo que se pudo ver fue una reducción de los eventos hemorrágicos —53%— en el grupo de monoterapia y una similitud en la tasa de eventos isquémicos combinados.
Como bien dice, el estudio no estaba diseñado para ver eso, sin embargo, que las curvas sean tan parejas nos da cierta tranquilidad para decir que la monoterapia protege lo suficiente.
Dra. Cecilia Bahit: Es un dato importante: sabemos que a medida que uno agrega tratamiento antiplaquetario o un anticoagulante, aumenta el riesgo de sangrado, pero cuando se va quitando tratamiento, en este caso suspender aspirina y dejar el inhibidor P2Y12, es importante saber qué pasa con los eventos tromboembólicos, porque es lo que nos preocupa, sobre todo en estos pacientes, saber cuál es el riesgo, qué es lo que estamos viendo.
Dr. Juan Pablo Costabel: Definitivamente. Creo que uno de los puntos que nos preocupa siempre es la trombosis intrastent, sea la monoterapia y el riesgo de que eso ocurra.
De alguna forma, al mantener la doble terapia durante tres meses y sabiendo que la mayoría de las trombosis intrastent ocurre durante el primer mes, podríamos estar seguros. Sin embargo, sabemos que la tasa del evento trombosis intrastent es tan baja que probablemente el número de pacientes incluidos no sea suficiente para decir que los protege.
Dra. Cecilia Bahit: ¿De qué forma impactaría esto en la práctica clínica? Estos son datos suficientes para que uno cambie la práctica. ¿Como debe el cardiólogo clínico tomar estos datos?
Dr. Juan Pablo Costabel: Bueno, es un buen punto. Cuando uno analiza el estudio, así como está hecho, muy prolijo, donde la angioplastia fue muy cuidada en este grupo de pacientes, con una longitud de stent promedio de 40 mm, significa que tal vez estamos en el promedio de dos stents por pacientes. No es una angioplastia sumamente compleja, no son angioplastias de tronco, no son pacientes con infarto con supradesnivel ST, porque ellos estaban excluidos. En este contexto parece que podría ser razonable.
Cuando uno trata de extrapolarlo a la práctica diaria se pregunta en qué paciente utilizar un esquema así, y pensaríamos que tal vez en el paciente con alto riesgo hemorrágico
Dra. Cecilia Bahit: Pero también utilizaría clopidogrel en vez de ticagrelor.
Dr. Juan Pablo Costabel: Así es, en general lo que pasa cuando uno tiene en la práctica un paciente con alto riesgo hemorrágico; no se plantea hacer tres meses con doble esquema, con aspirina y ticagrelor. Ahora se plantea directamente aspirina y clopidogrel de entrada. Entonces, tendría que ser algo muy premeditado que uno diga, una angioplastia relativamente compleja en un paciente con alto riesgo hemorrágico, prefiero proteger con aspirina y ticagrelor durante tres meses, y después bajo a ticagrelor
Dra. Cecilia Bahit: No son pacientes de alto riesgo de eventos trombóticos, y la elección de ticagrelor quizá en este estudio deja fuera lo que probablemente sea lo que más utilizamos, que es la combinación clopidogrel y aspirina, porque en realidad uno deja ticagrelor para pacientes con mayor riesgo, pero es importante tener estos datos. En lo personal no creo que este estudio agregue algo a la práctica clínica, sino solo refuerza el hecho de que cuando uno tiene más tratamiento antiplaquetario es mayor el riesgo de sangrado, y si se suspende aspirina —que parece ser a donde van todos los estudios posangioplastia— podemos estar seguros de que no aumenta el riesgo trombótico en pacientes que no son de alto riesgo
Dr. Juan Pablo Costabel: Sí, claro. Y después de que se presentó el estudio, la Dra. Michelle L. O' Donoghue cuestionaba qué puntos a favor y qué puntos en contra tenía, y pensamos que quizá al hacer monoterapia con copidogrel siempre se tiene tiene el riesgo de encontrarnos con un paciente resistente a copidogrel, que quede completamente desprotegido. La respuesta a ticagrelor es amplia. Creo que hay un nicho de pacientes que pueden ir hacia este esquema.
Dra. Cecilia Bahit: Dr. Costabel, muchísimas gracias. Ha sido todo desde Filadelfia en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2019 para Medscape en Español.
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Citar este artículo: TWILIGHT-ACS: ticagrelor en monoterapia en síndrome coronario agudo - Medscape - 3 de dic de 2019.
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