COMENTARIO

Lo mejor en enfermedad coronaria, lípidos e insuficiencia cardiaca presentado en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2019

Cubriendo desde Filadelfia

Dra. Cecilia Bahit; Dr. Juan Pablo Costabel

Conflictos de interés

28 de noviembre de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Todo lo que necesita saber sobre los estudios clave presentados en las sesiones de late breaking clinical trials  del Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2019 , celebrado en Filadelfia, Estados Unidos.

Estudio financiado por los National Institutes of Health en Estados Unidos, e incluye en su mayoría pacientes de bajo riesgo con angina crónica.

El tratamiento medico óptimo puede ser tan bueno como el tratamiento intervencionista con angioplastia o cirugía de revascularización en pacientes con angina e isquemia moderada a severa.

Subgrupo de pacientes con angina más sintomáticos son los que más se benefician de la angioplastia según la calidad de vida.

En el subgrupo de pacientes con insuficiencia renal crónica la angioplastia no redujo los eventos isquémicos y aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia renal y requerir más diálisis. Asimismo, se implementó un protocolo especial que evitó el empeoramiento de la falla renal.

  • Colchicina como tratamiento de pacientes que sufrieron síndrome coronario agudo: estudio COLCOT

Estudios pequeños han informado un efecto antiinflamatorio sobre las placas ateroscleróticas de la colchicina por lo que investigadores de COLCOT diseñaron este estudio para probar si el uso de colchicina en dosis de 0,5 mg/día podía ser superior al placebo, en un criterio de valoración primario combinado de muerte cardiovascular, paro resucitado, infarto de miocardioictus y hospitalización urgente por síndrome coronario agudo.

Incluyó pacientes con infarto dentro de los 30 días, sin revascularización pendiente, y con fracción de eyección superior a 35%; 4.745 pacientes fueron reclutados con un seguimiento de 22,6 meses.

Colchicina demostró reducción del compuesto de eventos cardiovasculares en el seguimiento a mediano plazo y los efectos parecen ser a expensas de una reducción del ictus y la revascularización urgente.

  • Estudio Colchicina en dosis de carga pre-angioplastia para reducción de infarto: estudio Colchicine-PCI

Asignó al azar a 348 participantes a placebo y a 366 a tratamiento con 1,2 mg de colchicina 1 a 2 horas antes de la angioplastia y 0,6 mg 1 hora después.

La edad media en la cohorte de angioplastia fue de 66 años, 93% de los pacientes eran hombres y la población era étnica/racialmente diversa: 57% blancos no hispanos, 21% hispanos y 17% negros no hispanos.

La lesión miocárdica peri-procedimental dentro de las 24 horas posteriores a la angioplastia fue el criterio principal de valoración. Se evaluó mediante el análisis de las concentraciones de interleucina de tipo 6 (IL-6) a los 30 minutos a 1 hora después de la angioplastia. 118 participantes del grupo de colchicina frente a 122 en el grupo de placebo cumplieron con este criterio de valoración, por lo que no hubo diferencias significativas entre las cohortes.

  • Ticagrelor con ácido acetilsalicílico o solo en pacientes con riesgo alto después de una intervención coronaria por síndrome coronario agudo: TWILIGHT-ACS

Los pacientes con síndrome coronario agudo y ticagrelor en monoterapia parecen obtener los mismos beneficios que otros pacientes de alto riesgo después de la intervención coronaria percutánea. 

Monoterapia con ticagrelor después de 3 meses de esquema convencional es superior al doble esquema al año en términos de eventos hemorrágicos. 

Al año, el criterio de valoración final de sangrado BARC (Bleeding Academic Research Consortium) 2, 3 o 5 se produjo con menos frecuencia en el grupo de monoterapia con ticagrelor que en pacientes con ticagrelor más ácido acetilsalicílico (3,6% frente a 7,6%; hazard ratio [HR ]: 0.47; IC 95%: 0,36 a 0,61).

Las tasas del criterio de valoración compuesto secundario de muerte, infarto de miocardio o ictus fueron casi idénticas en los grupos de ticagrelor en monoterapia y ticagrelor/ácido acetilsalicílico (4,3% frente a 4,4%; HR: 0,97; IC 95%: 0,74 a 1,28).

No hubo un aumento incremental estadísticamente significativo con ticagrelor en monoterapia en el criterio de valoración isquémico basado en la carga del factor de riesgo, incluso en aquellos con mayor riesgo, con seis a nueve factores de riesgo (8,4% frente a 9,8%; HR: 0,86; IC 95%: 0,54 a 1,36).

Inclisirán es el primero de una nueva clase de agentes hipocolesterolemiantes conocidos como ARN de interferencia pequeño. Es una molécula de ARN bicatenaria que aprovecha un proceso natural llamado interferencia de ARN, que tiene la capacidad de inactivar genes específicos, en este caso, el gen para proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9.

Eficacia significativa y sostenida en la reducción de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL).

ORION-9: reducción de 50% en c-LDL durante 18 meses en pacientes con hipercolesterolemia familiar que ya estaban tomando dosis máximas toleradas de estatinas; la mitad de esos pacientes también estaban tomando ezetimibe.

ORION-10: 58% de reducción en el c-LDL durante el periodo de estudio (18 meses), sin diferencias en la seguridad en comparación con el placebo en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida que ya toman estatinas. 

La administración es mediante inyecciones subcutáneas dos veces al año y los resultados a 18 meses muestran una seguridad adecuada aunque por el mecanismo de acción hay que seguir la vigilancia.

El tratamiento de los pacientes a un objetivo de c-LDL más bajo después de un ictus isquémico de origen aterosclerótico dio como resultado menos recurrencia de ictus o eventos cardiovasculares importantes en comparación con un objetivo de c-LDL más alto, a pesar de que el ensayo internacional se detuvo temprano debido a la falta de fondos.

Para lograr el objetivo de reducción de c-LDL, dos tercios de los pacientes recibieron una dosis alta de estatinas, mientras que el resto recibió dosis altas de estatinas y ezetimibe.

No se observaron aumentos significativos en la hemorragia intracraneal entre los grupos objetivo inferiores y superiores.

  • Comparación aleatorizada de cirugía temprana frente a tratamiento convencional en estenosis aórtica muy severa: estudio RECOVERY

El tratamiento quirúrgico de pacientes con estenosis severa asintomática reduce los eventos en el seguimiento, en relación con la estrategia convencional.

Es probable que los resultados de este estudio no puedan ser generalizados ya que incluyó una población seleccionada de pacientes en Corea y Francia, con pacientes relativamente jóvenes, alta incidencia de enfermedad valvular aórtica bicúspide, pocas comorbilidades y el riesgo quirúrgico fue bajo. Sin embargo, abona a la teoría de realizar una cirugía precoz, probablemente este sería el grupo de pacientes a seleccionar.

  • Beneficios en otros grupos del uso de dapagliflozina: DAPA-HF

Los análisis post hoc informan de beneficios sustanciales de agregar dapagliflozina a la terapia médica para participantes del ensayo con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se aplican a pacientes independientemente de su edad, estado de los síntomas basales, y presencia o no de diabetes.

  • Beneficios de sacubitril/valsartán se extienden a insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida y mujeres: PARAGON-HF

Las mujeres mostraron un beneficio del tratamiento con sacubitril/valsartán, con una rate ratio para el criterio de valoración primario de 0,73 (IC 95%: 0,59 a 0,90), mientras que no hubo efecto en los hombres, rate ratio: 1.03 (IC 95%: 0,84 a 1,25).

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, para la cual no hay un tratamiento efectivo disponible, afecta más a las mujeres que a los hombres. Y en el estudio las características basales de las mujeres eran diferentes, eran un poco mayores, tenían fracciones de eyección más altas, presión arterial ligeramente más alta y peor función renal.

El beneficio en las mujeres fue impulsado por la hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva, sin diferencias en la mortalidad cardiovascular entre hombres o mujeres.

Otros resultados, incluidos los puntajes de calidad de vida, la clase de la New York Heart Association (NYHA), el empeoramiento de la función renal y la mortalidad, no difirieron entre mujeres y hombres.

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