Revisión de Artículos

Estudios relevantes presentados en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2019

Novedades que no puede dejar de leer

Dr. Juan Pablo Costabel; Dra. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

25 de noviembre de 2019

En este contenido

Si no pudo asistir a Filadelfia para el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2019, aquí hay un resumen de los principales estudios presentados en las sesiones de late breaking trials (LBT).

Estudio DAPA-HF: pacientes con y sin diabetes

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT2) previenen el desarrollo de insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes de tipo 2. Por ello, la pregunta que surgió fue si ese beneficio podía extenderse a pacientes sin glucosuria y con insuficiencia cardiaca establecida en general.

DAPA-HF es un estudio aleatorizado, internacional, con doble enmascaramiento, en 4.774 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (≤ 40%) clase funcional NYHA > II, elevación de propéptido natriurético cerebral N-terminal en tratamiento recomendado para insuficiencia cardiaca. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir dapagliflozina 10 mg/día frente a placebo.

El criterio de valoración secundario es el compuesto de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular.

Un total de 4.774 pacientes fue incluido en el estudio, con edad media de 66 años, mayoría hombres; 56% etiología isquémica; 42% con diabetes, y 40% con fibrilación auricular. En relación al tratamiento médico basal: diuréticos: 93%; inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina/pequeño ARN que interfiere: 94%, beta-bloqueantes: 96%, antagonistas de aldosterona: 71%, y sacubitril/valsartán: 11%.

Dapagliflozina redujo 26% el criterio de valoración primario combinado de muerte, hospitalización por insuficiencia cardiaca/consulta urgente que requirió diuréticos intravenosos (HR: 0,74; IC 95%: 0,65 - 0,85; p = 0,00001), comparado con placebo. En cada uno de los componentes por separado también se observó reducción a expensas de empeoramiento por insuficiencia cardiaca; dapagliflozina redujo hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca/consultas urgentes que requirieron diuréticos intravenosos en 30% (hazard ratio [HR]: 0,70; IC 95%: 0,59 - 0,83; p < 0,0010), y mortalidad total en 17% (HR: 0,83; IC 95%: 0,71 - 0,97; p = 0,022), comparado con placebo. La muerte cardiovascular fue 18% menor en pacientes tratados con dapagliflozina frente a placebo (HR: 0,82; IC 95%: 0,69 - 0,98; p = 0,03).

En un análisis de subgrupos preespecificado, los resultados de dapagliflozina fueron consistentes con beneficio en cada uno de los subgrupos, incluyendo pacientes con diabetes y aquellos tratados con sacubitril/valsartán.

Pacientes con o sin diabetes

De la población total del estudio 2.605 pacientes no tenían diabetes; este grupo presentó frecuentemente una etiología isquémica y mayor proporción de tasa de filtrado glomerular menor de 60 ml/min/1,73m2. Ambos grupos recibían similares proporciones (altas) de tratamiento recomendado por las guías, con 11% de uso de sacubitril/valsartán.

El criterio de valoración primario del estudio, muerte cardiovascular/hospitalización, o visita urgente por insuficiencia cardiaca crónica, se redujo en 26% con dapagliflozina en pacientes con diabetes y en 27% en aquellos sin diabetes, sin interacción significativa. Se observó reducción no significativa de muerte cardiovascular para personas con y sin diabetes; y una reduccion significativa en el evento de empeoramiento de insuficiencia cardiaca con dapaglifozina en pacientes con diabetes (HR: 0,77; IC 95%: 0,61 - 0,95), y sin diabetes (HR: 0,62; 0,48 - 0,80).

Los criterios de valoración primarios analizados, como hospitalizaciones totales y muerte cardiovascular, y muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, también se redujeron signficativamente con dapagliflozina en pacientes con y sin diabetes.

Muerte por cualquier causa se redujo significativamente con dapagliflozina en pacientes con diabetes, pero no alcanzó la significación estadística en pacientes sin la enfermedad.

Los resultaros fueron consistentes cuando se analizó el criterio de valoración primario según tercilos de hemoglobina glicosilada basal. Asimismo, en forma consistente con los resultados del estudio principal, el uso de dapagliflozina se asoció con reducción en el deterioro de calidad de vida y aumento en la mejora. Dapagliflozina fue bien tolerada en pacientes con o sin diabetes, y la ocurrencia de hipoglucemia fue extremadamente baja y similar en ambos grupos.

De acuerdo a la edad

Los autores examinaron los efectos de dapagliflozina según edad, dadas las potenciales preocupaciones sobre la seguridad y eficacia de estas terapias en pacientes de edad avanzada.

Los autores examinaron los efectos de dapagliflozina según edad, dadas las potenciales preocupaciones sobre la seguridad y eficacia de estas terapias en pacientes de edad avanzada.

Un total de 4.744 pacientes entre 22 y 94 años fue aleatorizados (edad media: 66,3), de los cuales 636 tenían menos de 55 años (13,4%); 1.242 entre 55 y 64 (26,2%); 1.717 entre 65 y 74 (36,2%), y 1.149 tenía ≥ 75 (24,2%). La tasa del criterio de valoración primario (por 100 personas año, en rama placebo) en cada grupo etario fue de 13,6 (IC 95%: 10,4 - 17,9); 15,7 (IC 95%: 13,2 - 18,7), 15,1 (IC 95%: 13,1 - 17,5), y 18,0 (IC 95%: 15,2 - 21,4) con el correspondiente hazard ratio dapagliflozina-placebo de 0,87 (IC 95%: 0,60 - 1,28); 0,71 (IC 95%: 0,55 - 0,93); 0,76 (IC 95%: 0,61 - 0,95), y 0,68 (IC 95%: 0,53 - 0,88); p-interacción = 0,76.

Se observaron beneficios consistentes para los componentes del criterio de valoración primario primario, mortalidad por cualquier causa, y síntomas. Aunque los efectos adversos y la discontinuacioón de la droga aumenta con la edad, ninguna fue signficativamente mas común con dapagliflozina en ningún grupo etario.

Lo más importante
Este estudio es el primero en testear el efecto de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 en una población de pacientes con insuficiencia cardiaca, fracción de eyección reducida, y sin diabetes. Se observa que agregada a tratamiento estándar, dapagliflozina reduce el riesgo de empeoramiento de insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular, mejora síntomas en pacientes con insuficiencia cardiaca de fracción de eyección reducida en pacientes con o sin diabetes.

Dapagliflozina reduce el riesgo de muerte y empeoramiento de insuficiencia cardiaca; mejora los síntomas en todo el espectro de edad estudiado en DAPA HF. No se observaron disbalances en la tolerabilidad o seguridad de dapagliflozina y placebo aún en individuos de edad avanzada. Riesgo relativo y absoluto de reducciones en muerte y hospitalizaciones fueron sustancial y clínicamente importantes. Los beneficios absolutos en pacientes de edad más avanzada fueron mayores debido a que presentaban mayor riesgo que los jóvenes.

REFERENCIA
  • McMurray, DeMets D, Inzucchi SE, Kober L, y cols. Session LBS.01 - Late Breaking Science I: Outside the Box: New Approaches to CVD Risk Reduction. Congreso de la American Heart Association. Presentado el 16 de noviembre de 2019; Filadelfia, Estados Unidos. Fuente

  • Martinez F, Serenelli M, Nicolau JC, Petrie MC, y cols. Efficacy and safety of dapagliflozin in HFrEF according to age: insights from DAPA-HF. Circulation. 17 Nov 2019. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044133. Fuente

Comentario

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