Denervación renal muestra sinergia con la medicación en la insuficiencia cardiaca crónica

Matías A. Loewy

19 de noviembre de 2019

La denervación renal, intervención mínimamente invasiva por catéter que produce la ablación de terminales nerviosas simpáticas aferentes y eferentes en la pared de las arterias renales, podría ser un complemento eficaz a la medicación en la insuficiencia cardiaca crónica, especialmente en pacientes con peor clase funcional, según se desprende de un estudio piloto realizado en Venezuela.[1]

Dr. Pedro Aguiar

La intervención "puede hacer sinergia con el tratamiento farmacológico óptimo de una patología que tiene altas morbilidad y mortalidad a nivel mundial", aseguró a Medscape en Español el autor principal, Dr. Pedro Aguiar, cardiólogo intervencionista del Instituto Médico La Floresta, en Caracas, Venezuela.

En la actualidad resurge el interés de la denervación renal para tratar la hipertensión arterial refractaria o incluso la de aquellos pacientes jóvenes que prefieren no tomar medicación. Sin embargo, su aplicación en la insuficiencia cardiaca es mucho más incipiente: el primer ensayo clínico de seguridad del procedimiento se publicó en 2013; otro puñado de estudios fue discontinuado, y algunos listados en ClinicalTrials.gov no han dado a conocer aún los resultados.[2]

El nuevo estudio venezolano se suma a dos pilotos recientes, uno en China y otro en Polonia, que empiezan a probar la seguridad de la intervención en insuficiencia cardiaca y podrían orientar la mejor selección de pacientes.[3,4]

"No podemos escatimar esfuerzos cuando existe un procedimiento que mejora la calidad de vida y disminuye la mortalidad. Y este estudio puede abrir una nueva ventana en la cardiología moderna", enfatizó el Dr. Aguiar.

La investigación fue presentada en el congreso de la American Heart Association (AHA) de 2019, en Filadelfia, Estados Unidos. Recibió el premio Paul Dudley White International Scholar Award de la American Heart Association como el resumen científico mejor ranking de su país.

Efectos a partir del tercer mes

Para el estudio, el Dr. Aguiar y colegas de dos hospitales de Caracas incluyeron 86 pacientes con insuficiencia cardiaca de distinto origen y fracción de eyección de menos de 30% incluyendo cuatro con desfibrilador cardioversor implantable.

Los pacientes tenían clase funcional II a IV de la escala de la New York Heart Association y tratamiento farmacológico óptimo según las guías de Estados Unidos y Europa, y los dividieron de manera aleatoria en dos grupos de 43 participantes: uno sometido a denervación renal (57 ± 10 años; 53% hombres) y otro que continuó con el tratamiento usual (64 ± 9 años; 48,8% hombres). Se excluyó del protocolo a pacientes en los que la anatomía de la arteria renal impidiera la aplicación del procedimiento.  

"Fueron dos grupos homogéneos, con la misma proporción de pacientes con cardiopatía isquémica, miocardiopatía chagásica, valvulopatías, hipertensión arterial, diabetes, etcétera", explicó el Dr. Aguiar. Después del procedimiento de denervación los pacientes debían seguir con su esquema de medicación.

Con el objeto de evaluar si la intervención producía alguna mejora, los investigadores determinaron el valor basal, y durante el primero y tercero meses, los niveles del péptido natriurético tipo B y la prueba de caminata de seis minutos, que determina la distancia máxima que un individuo puede recorrer durante ese periodo, caminando tan rápido como le sea posible. También evaluaron la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones a más largo plazo.

La denervación renal fue realizada con el catéter de primera generación Symplicity (Medtronic; Mineápolis, Minesota), que realiza la ablación por pulsos de radiofrecuencia y el mismo que se utilizó en el estudio SYMPLICITY HT-3 para hipertensión arterial refractaria, aunque el Dr. Aguiar manifestó que el área de denervación fue más amplia que en aquel trabajo. "Ellos hicieron 3 a 4 denervaciones por arteria, y nosotros entre 8 y 10", señaló. El procedimiento demandó entre 45 y 75 minutos por paciente.

Asimismo, el Dr. Aguiar destacó que las diferencias empezaron a verificarse al tercer mes. "Ahí vimos el verdadero cambio". Los niveles del péptido natriurético de tipo B, cuyos valores basales fueron de 300 ± 38,81 pg/ml en el grupo control, y 316 ± 63,52 pg/ml en el de intervención (p = 0,181), al cabo del tercer mes habían bajado respectivamente 0,061 pg/ml (p = 1.000) y 0,47 pg/ml (p = 0,001).

El péptido natriurético de tipo B es producido por células del miocardio y refleja la tensión de la pared ventricular.

La prueba de caminata de seis minutos, una herramienta para la evaluación del estado funcional, también mostró mejora significativa en los pacientes tratados con denervación renal: desde un valor basal de 302,51 ± 78 m en el grupo control, y 296,49 ± 80 m en el de intervención (p = 0,73); para el tercer mes las determinaciones se modificaron respectivamente -6 m (p = 0,059) y +43 m (p = 0,001).

En el seguimiento posterior a tres meses también se observó tendencia a menor cantidad de hospitalizaciones y muertes cardiovasculares en aquellos pacientes sometidos a la intervención, aunque sin significación estadística, apuntó el Dr. Aguiar.

s"Lo más importante es que la clase funcional mejoró de IV a III, y los de III pasaron a II, lo que representa un impacto directo sobre la calidad de vida", sostuvo el Dr. Aguiar, precisando que ninguno de los pacientes tratados con denervación renal tuvo alguna de las complicaciones descritas del procedimiento (como disección de la arteria renal, hematomas, o sangrado) y solo tres tuvieron que reducir de manera temporal (dos a tres meses) las dosis de antagonistas de los receptores de angiotensina II por episodios de hipotensión arterial.

Lógica de la intervención y curva de aprendizaje

El Dr. Bruno Buchholz, médico e investigador del Instituto de Fisiopatología Cardiovascular en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina, señaló a Medscape en Español que el trabajo liderado por el Dr. Aguiar "proporciona resultados interesantes y alentadores acerca del uso de la denervación renal en pacientes con insuficiencia cardiaca, fortaleciendo la escasa evidencia clínica preliminar previa y yendo en el sentido de la fuerte evidencia experimental que demuestra sus beneficios".

El fundamento fisiopatológico que explicaría los beneficios de la denervación renal en la insuficiencia cardiaca radica en que en esa condición existe sobreactivación compensatoria de los sistemas simpático y renina-angiotensina-aldosterona, que puede reducirse mediante la interrupción de las terminales nerviosas a nivel de la arteria renal, mencionó el Dr. Aguiar.

"La reducción del tono adrenérgico mejora la perfusión y función renales, aumenta la función endotelial, disminuye la actividad de neprilisina, aumenta los péptidos natriuréticos, reduce la fibrosis y el remodelado ventricular adverso. Finalmente, es capaz de reducir las arritmias y la presión arterial y mejorar la función ventricular", enumeró el Dr. Buchholz.

Según el Dr. Aguiar, "en los pacientes con peor pronóstico, los de clase funcional IV, el beneficio de la denervación es mayor porque son los que muestran mayor actividad simpática".

Sin embargo, al parecer la efectividad del procedimiento depende de la experiencia y preparación del profesional intervencionista.

“Hay que denervar donde realmente están los receptores (alfa y beta adrenérgicos). El cardiólogo intervencionista debe tener la habilidad de denervar bien la arteria renal, sin escatimar y sin que tiemble el pulso”, subrayó el Dr. Aguiar, para quien es necesario estar certificado para realizar el procedimiento.

"A veces hay arterias de difícil acceso, por lo que se requiere una experiencia importante", destacó, aunque reconoció que hay nuevos dispositivos que permiten realizar la denervación "de manera más rápida o fácil".

Al cuestionarle si considera que esta estrategia podría empezar a aplicarse de manera más extendida, el Dr. Aguiar respondió: "Sin ninguna duda", aunque también reconoció que debería hacerse un seguimiento más largo para establecer de manera fehaciente el número necesario a tratar para reducir las hospitalizaciones y la mortalidad.

"A pesar de las dificultades en nuestros países, eso no implica que no podamos cruzar fronteras", concluyó.

Los doctores Aguiar y Buchholz han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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