¿Es mejor un diurético que un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina para hipertensión recién diagnosticada?

Megan Brooks

Conflictos de interés

18 de noviembre de 2019

Un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina, el tratamiento de primera opción más frecuente para la hipertensión recién diagnosticada, no es tan eficaz y produce más efectos adversos que un diurético tiazídico, señala un amplio análisis de datos derivados del contexto clínico.[1]

"El hallazgo de mayor eficacia y seguridad general de tiazida y diuréticos tiazídicos que de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina es un resultado nuevo y debe tomarse en serio", expresó a Medscape el Dr. George Hripcsak, presidente de informática biomédica de la Columbia University, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos.

"Podría haber una diferencia real en la eficacia de las dos clases de fármacos, o una diferencia cuando se implementan los dos en la práctica", añadió el Dr. Hripcsak. "Por ejemplo, si los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina tienen más efectos secundarios y los pacientes dejan de tomar el fármaco a causa de ellos, esto podría dar lugar a una diferencia global en la eficacia".

Los resultados del estudio LEGEND-HTN fueron publicados en la versión digital de The Lancet.

¿Es mejor un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina como primera opción?

Las guías estadounidenses actuales recomiendan múltiples clases de fármacos de primera línea para la hipertensión, entre los que se incluyen tiazida y diuréticos tiazídicos, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de receptor de angiotensina, bloqueantes de los canales de calcio, y en algunos casos, beta-bloqueantes. No se ha aclarado con cuál es mejor comenzar en pacientes con hipertensión recién diagnosticada.

Utilizando seis bases de datos de reclamaciones administrativas y tres de registros médicos electrónicos, los investigadores analizaron datos de casi 4,9 millones de pacientes que comenzaron con monoterapia antihipertensiva durante el periodo de julio de 1996 a marzo de 2018 y fueron objeto de seguimiento por una mediana de 2 años; a 25% de los pacientes se le efectuó seguimiento por más de 5 años.

Los investigadores examinaron 55 desenlaces en salud: tres criterios principales de valoración (infarto agudo de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardiaca, e ictus); seis criterios secundarios de valoración de enfermedad cardiovascular: evento cardiovascular, ictus isquémico, ictus hemorrágico, insuficiencia cardiaca, muerte súbita por causas cardiacas, y angina inestable); y 46 variables de efectos adversos. Generaron 22.000 hazard ratio calibrados, ajustados con respecto a puntuación de propensión, en que se compararon todas las clases de fármacos y variables en las diferentes bases de datos.

La clase de fármaco iniciada con más frecuencia fue inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (48%), seguida de diuréticos tiazídicos (17%), bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridina (BCCd: 16%), antagonistas de receptor de angiotensina (15%). y bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos (BCCnd: 3%).

Los compuestos prescritos con más frecuencia dentro de cada clase fueron lisinopril (80%), hidroclorotiazida (94%), amlodipino (85%), losartán (45%), y diltiazem (62%).

Comúnmente los resultados mostraron eficacia equivalente entre las clases de fármacos, "lo cual confirma las guías estadounidenses actuales sobre fármacos de primera línea para tratar la hipertensión, pero la mayor parte de ellos es equivalente en términos generales", indicó el Dr. Hripcsak.

Sin embargo, los diuréticos tiazídicos mostraron mayor eficacia primaria que los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina para los tres criterios principales de valoración, y en general, las tasas de eventos en el tratamiento inicial fueron aproximadamente 15% más bajas.

Para el infarto agudo de miocardio, el hazard ratio ajustado fue de 0,84 (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,75 - 0,95). Para la hospitalización por insuficiencia cardiaca, el hazard ratio ajustado fue de 0,83 (IC 95%: 0,74 - 0,95). Para ictus, el hazard ratio ajustado fue de 0,83 (IC 95%: 0,74 - 0,95).

Los perfiles de efectos adversos también favorecieron a los diuréticos tiazídicos más que a los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, que tuvieron mayor riesgo de mortalidad por todas las causas, mortalidad por causas cardiovasculares, angioedema, ataque isquémico transitorio, demencia, trastornos renales, trombocitopenia, efectos secundarios digestivos y tos, en comparación con los diuréticos tiazídicos.

Los diuréticos tiazídicos tuvieron más riesgo de hipocalemia e hiponatremia que otras clases de fármacos.

Piedra angular del tratamiento inicial

Con base en sus resultados, los autores afirmaron que iniciar el tratamiento antihipertensivo con una tiazida en vez de un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina "conlleva la posibilidad de evitar muchos eventos cardiovasculares graves y justifica estudio adicional".

Calculan que se podrían haber evitado aproximadamente 3.100 eventos cardiovasculares graves entre los pacientes que iniciaron un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina si hubieran comenzado con un diurético tiazídico.

"Los diuréticos realmente deberían ser la piedra angular del tratamiento inicial, a menos que el paciente no los tolere", comentó a Medscape la Dra. Suzanne Oparil, coautora de un comentario publicado en The Lancet.[2]

"La importancia de los diuréticos no es bien apreciada por muchos médicos", añadió la Dra. Oparil, quien forma parte de la División de Cardiología de University of Alabama, en Birmingham, Estados Unidos.

"En este estudio los diuréticos se utilizaron únicamente para el tratamiento inicial de la hipertensión en 17% de los casos. Creo que a los colegas no les agradan los diuréticos porque a los pacientes no les gusta orinar con más frecuencia, pero esto se puede evitar si se programa el horario de la administración", añadió.

La Dra. Oparil y el coautor, Dr. Christopher Ives, también de la University of Alabama, en Birmingham, Estados Unidos, destacaron que la falta de mediciones de la presión arterial al inicio y después del tratamiento, así como de datos sobre evaluación del cumplimiento de la medicación prescrita, son limitaciones del estudio.

Otra limitación es el hecho de que se haya restringido el inicio de la monoterapia a pacientes con hipertensión recién diagnosticada.

"Con base en la opinión de expertos, las guías de hipertensión actual recomiendan que podría valorarse el tratamiento combinado si la presión arterial inicial sobrepasa un umbral específico. En análisis futuros se deberían comparar tratamientos de combinación iniciales", señalaron los Dres. Ives y Oparil.

La financiación del estudio fue proporcionada por US National Science Foundation, US National Institutes of Health, Janssen Research & Development, IQVIA, Ministerio de Salud y Bienestar de Corea del Sur, Australian National Health and Medical Research Council. El Dr. Hripcsak ha recibido financiación mediante apoyos económicos de Janssen para investigación no relacionada directamente con este estudio. Una lista completa de los conflictos de interés de los autores aparece en el artículo original. Los doctores Ives y Oparil han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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