Tratar el cáncer de mama en jóvenes y adultas mayores requiere más que una dosis estándar de quimioterapia

MÉRIDA, MEX. Al hablar de cáncer de mama, las mujeres jóvenes y las adultas mayores tienen mucho más en común de lo que podría pensarse. Durante el 37° Congreso Nacional de Oncología de la Sociedad Mexicana de Oncología (SMeO), efectuado en Mérida, México, oncólogos especializados en ambos grupos etarios hablaron sobre los retos constantes de tratarlas sin que las terapias afecten su calidad o expectativa de vida.^[1]

Sin importar el tipo de cáncer que se diagnostique, el tratamiento conlleva el riesgo de efectos secundarios debido a su toxicidad, y al tratar el cáncer de mama existen otros factores involucrados para evaluar la sobrevida de las pacientes, muchos de las cuales se relacionan con la edad.

El Dr. Hatem A. Azim Jr., oncólogo médico de la American University Beirut, en Líbano, explicó que aunque en Estados Unidos el cáncer de mama en mujeres jóvenes se presenta solo en 5% de las mujeres por debajo de 40 años, este número supera a todas las pacientes con cáncer de estómago y de hígado. Más aún, la cifra aumenta en otras partes del mundo, como México, en donde el diagnóstico asciende a 15% de las pacientes.

Las razones de la diferencia entre estas incidencias no son claras, podrían deberse a la diferencia de pirámides poblacionales o a razones bilógicas. El Dr. Hatem señaló que aún falta mucha información para determinar el resultado prospectivo de la enfermedad en estas pacientes, pero hasta ahora los datos indican que 30% de las pacientes jóvenes tendrá una recaída o morirá por su enfermedad.^[2]

"Las mujeres diagnosticadas a edad más temprana tienen pronósticos más pobres, porque frecuentemente presentan un tumor más grande y agresivo. Incluso ajustando el tratamiento a las diferencias en la etapa y tipo de tumor, el pronóstico no mejora", comentó el Dr. Hatem. Las razones de esto pueden ir desde sus características bilógicas hasta genéticas.

De acuerdo con la literatura médica referenciada por el especialista, mientras más joven sea la paciente será mucho más propensa a presentar un tumor ER-negativo, invasión linfovascular y mayor proteína ki-67.^[3] "Las mujeres de menos de 40 años tienen mayor proporción de tumores basales, lo que llamamos ‘cáncer de mama triple negativo’, y son los tumores más agresivos".

Más aún, las pacientes menores de 45 años tienen mayor prevalencia de presentar la mutación GATA3 asociada con resistencia endocrina, y menor prevalencia de mutaciones TPS3, asociadas con mejor pronóstico.^[4] El aumento en la prevalencia de mutaciones BRCA 1 y BRCA 2 también es característico del cáncer en este grupo poblacional.

¿Qué hacer con estas mujeres? ¿Es recomendable usar terapias y cirugías más agresivas?

Aunque varios estudios demuestran que las pacientes más jóvenes tienen mayor riesgo de recurrencia local, el Dr. Hatem señaló que eso no justifica un procedimiento más agresivo, porque el resultado es el mismo con tumorectomía que con mastectomía.^[5]

Algo muy similar ocurre con la quimioterapia. Los beneficios de tratar a las pacientes más jóvenes con antraciclinas y taxanos son exactamente los mismos, en comparación con otros grupos de edad; y al determinar si es prudente usar terapia endocrina o quimioterapia, la evidencia señala que existen subgrupos que obtendrán resultados positivos solo con la terapia endocrina.^[6,7]

Esto tiene efectos significativos en la adherencia de las pacientes al tratamiento, pues mientras más aumentan la toxicidad del tratamiento y el tiempo de duración, es más probable que lo abandonen a los 5 y 10 años.^[8] "Por supuesto, el desafío sigue siendo identificar a estos pacientes", añadió el oncólogo.

Una herramienta que se perfila como alternativa no solo para determinar el tratamiento, sino para entender a profundidad su pronóstico de sobrevida, se refiere a las pruebas genómicas.

Al respecto, el ensayo clínico TAILORx presentó información preliminar, indicando que si a las mujeres jóvenes que puntuaban bajo en la prueba genética Oncotype DX, mostrando bajo riesgo de recurrencia, se les trataba solo con terapia endocrina, la tasa de sobrevida libre de enfermedad a 9 años alcanzaba 84%.

Aunque este ensayo determinó que las pacientes jóvenes con riesgo de recurrencia intermedio podrían beneficiarse más con la quimioterapia que con un tratamiento endocrino justificando su uso en la práctica médica, el Dr. Hatem advirtió el hecho de que la terapia endocrina administrada consistió exclusivamente en tamoxifeno y no en hormona liberadora de la hormona luteinizante con tamoxifeno, u otras opciones superiores.

Un beneficio adicional de las pruebas genómicas que aún no ha sido demostrado es determinar la efectividad de los tratamientos endocrinos extendidos.^[9]  "Demostrar si las pacientes con riesgo intermedio o bajo podrían suspender la terapia endócrina y si las de riesgo alto deben continuarla a 10 años, es un área potencial de investigación para explorar el papel de las pruebas genómicas. Necesitamos generar datos en pacientes jóvenes para validar este enfoque", concluyó el experto.

Si bien las mujeres jóvenes tienen peor pronóstico que las adultas mayores, al aumentar la edad de diagnóstico las prioridades cambian y la pregunta ya no es cómo lograr que la paciente viva más tiempo, sino saber si la persona deseará seguir viviendo con todos los efectos secundarios que las toxicidades por el tratamiento pueden conllevar.

"Preferiría morir que recibir un tratamiento que cause una alta carga y deterioro funcional y cognitivo", señala un gran número de adultos mayores.^[10]

El Dr. Enrique Soto Pérez de Celis, del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en la Ciudad de México, México, explicó que dado que en los próximos 20 años los casos de cáncer de mama en adultos mayores en México aumentarán 154%, es importante comenzar a familiarizarse con las herramientas y recomendaciones para tratarlos. "Tenemos muy poca evidencia para tratar a las personas mayores con cáncer de mama y en el futuro todos los oncólogos vamos a ser oncólogo geriatras".

El primer paso es entender mejor a la población. La creencia general es que las pacientes mayores con cáncer de mama lo presentarán en etapas clínicas I y II, pero esto solo aplica para Estados Unidos y Europa.

En México la mayoría de los casos se presenta en etapas III y IV, mismas que requieren tratamiento multimodal con quimioterapias citotóxicas, terapias blanco, radioterapia y cirugía. Entonces la pregunta es: ¿Qué adultos mayores pueden tratarse como personas jóvenes y quienes no?

Al respecto, el especialista recomendó hacer una valoración geriátrica para tomar en cuenta factores más allá de la edad cronológica que puedan predecir morbilidad y mortalidad, como hábitos diarios, estado cognitivo, estado nutricio, variables psicológicas y qué tan fuerte es su red de apoyo familiar y social. Hay casos en que el cáncer no es la enfermedad más grave del paciente y la expectativa de vida con o sin la enfermedad es igualmente baja.

Para ello existen herramientas, como Adyuvant! Online, que permiten calcular los riesgos y beneficios de administrar los tratamientos, así como calculadoras para conocer la expectativa de vida, como el índice de Lee Schonberg, que mide las tasas de mortalidad a 4, 5, 10 y 14 años en la población de Estados Unidos, y el índice de Suemoto, que determina la mortalidad a 10 años en Europa, Brasil y México.

Es recomendable que de acuerdo al beneficio que se piensa tendrán los pacientes, se determine el tratamiento. "Si el beneficio de sobrevida global a 10 años es menor de 3% no se da quimioterapia; si es de 3% a 5% la quimioterapia se administrará de acuerdo a las preferencias del paciente, y si es mayor de 5% se recomienda siempre administrarla", declaró el Dr. Soto.

Pero incluso si se elige administrar quimioterapia, es obligatorio considerar el aumento al riesgo de ser hospitalizado por efectos de la toxicidad, que se duplica en los adultos mayores.^[11]

El Dr. Soto concluyó que la importancia de aprender a llevar a cabo la valoración geriátrica recae no solo en el tratamiento, sino en el tipo de intervenciones personalizadas que se pueden brindar al paciente en el camino, entre ellas: rehabilitación y terapia ocupacional; intervención nutricional; referencia psicológica y tratamiento farmacéutico; capacidad de toma de decisiones; reconciliar fármacos con otras comorbilidades, y fisioterapia.

El Dr. Hatem A. Azim Jr. declaró haber recibido fondos de Novartis, Roche, Innate y Amgen; el Dr. Enrique Soto Pérez de Celis ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Tratar el cáncer de mama en jóvenes y adultas mayores requiere más que una dosis estándar de quimioterapia - Medscape - 18 de nov de 2019.