ISCHEMIA: intervención coronaria percutánea y cirugía frente a tratamiento médico óptimo

Patrice Wendling

Conflictos de interés

18 de noviembre de 2019

FILADELFIA, USA. Visto por muchos como la última oportunidad para determinar el verdadero valor de la revascularización en la cardiopatía isquémica estable, el ensayo ISCHEMIA no logró mostrar menos eventos cardiovasculares adversos mayores con una estrategia invasiva temprana, en comparación con terapia médica óptima.[1]

Durante una mediana de seguimiento de 3,3 años, las curvas de Kaplan-Meier para el criterio final de valoración (un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, hospitalización por angina inestable, hospitalización por insuficiencia cardiaca o paro cardiaco resucitado) similar entre las estrategias invasiva y conservadora (hazard ratio ajustado [HRa]: 0,93; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,80 a 1,08; p = 0,34).

Las curvas se cruzaron a los 2 años de seguimiento, con valores absolutos que favorecen la terapia médica óptima a los 6 meses en 1,9% y favorecen la angiografía temprana seguida de intervención coronaria percutánea (PCI) o cirugía de derivación a los 4 años en un 2,2% (13,3% frente a 15,5%).

Se observó el mismo patrón para el criterio de valoración secundario de muerte cardiovascular o infarto de miocardio (11,7% frente a 13,9%; HRa: 0,90; IC 95%: 0,77 a 1,06; p = 0,21).

A su favor, la revascularización proporcionó un mayor alivio de la angina que la terapia médica óptima, con la mitad de los pacientes libres de angina al año, frente a solo 20% de los que fueron tratados solo con terapia médica óptima, informó el Dr. John Spertus, del Saint Luke's Mid America Heart Institute, en Kansas City, Estados Unidos, en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2019.

"Se ha hablado mucho en las redes sociales sobre los 100 millones de dólares invertidos; calculamos que si los pacientes asintomáticos no recibieran intervención coronaria percutánea ahorraríamos más de 500 millones de dólares anualmente", expresó la Dra. Hochman. "Este no fue un ensayo simple y pragmático; todo fue leído por un laboratorio central... eso cuesta dinero. Creo que fue dinero bien invertido", comentó en medio de aplausos.

El ensayo abierto evaluó una pregunta de larga duración que fastidiaba a la comunidad cardiológica después de que los ensayos COURAGE y BARI 2D no mostraron ningún beneficio de la intervención coronaria percutánea sobre la terapia médica óptima sola para reducir la tasa de infarto de miocardio o muerte.[2,3] Aunque los datos observacionales sugirieron un beneficio con la revascularización en pacientes con una enfermedad anatómicamente grave mayor, ORBITA planteó dudas al informar que el alivio de la angina y la capacidad de ejercicio no fueron mejores después de la intervención coronaria percutánea, en comparación con la terapia médica óptima y la intervención coronaria percutánea simulada.

Se planteó la preocupación de que ISCHEMIA no proporcionaría una respuesta clara después de que se cambiara el criterio de valoración primario al final del ensayo, según lo permitido por el protocolo, de muerte cardiovascular e infarto de miocardio, para incluir los resultados más subjetivos. Además, los criterios de elegibilidad se ampliaron más allá de al menos 10% de isquemia en las pruebas de imágenes de estrés a pacientes con solo 5% de isquemia a bajos niveles de esfuerzo (≤ 7 METS) y aquellos con cambios en el electrocardiograma durante las pruebas de ejercicio sin imágenes.[4]

El Dr. Kim Eagle, de la University of Michigan, en Ann Arbor, Estados Unidos, quien estuvo entre quienes expresaron su preocupación por los cambios en el diseño del ensayo, dijo que no estaba sorprendido por los resultados y destacó las muy bajas tasas de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria significativa. Además, solo 23% de los pacientes en el grupo de terapia médica óptima pasó a la revascularización, a pesar de que casi un tercio (28%) tenía indicaciones de cateterismo cardiaco.

"Ciertamente nos dice que el tratamiento médico actual es bastante efectivo y que, será difícil para los pacientes que no son inestables, mostrar el beneficio de la revascularización con la terapia médica estándar cuando también podemos controlar los factores de riesgo", comentó a Medscape.

"Una de las buenas noticias aquí es que es una prueba negativa clara", añadió el Dr. Eagle. "No hay muchas tendencias impresionantes que estamos viendo que digamos se deban solo a algunos de los cambios de la prueba que tuvieron que hacerse. Eso es útil".

La comentarista invitada, Dra. Alice K. Jacobs, del Boston University Medical Center, en Boston, Estados Unidos, dijo que ISCHEMIA tenía suficiente poder y que los resultados no fueron alterados por el cambio en el criterio de valoración final.

"Hasta el momento, lo que sabemos del ensayo clínico es que para los pacientes con cardiopatía isquémica estable y síntomas de angina controlados o tolerados, no es necesario derivarlos directamente al laboratorio de cateterismo".

El Dr. Glenn Levine, de la Baylor College of Medicine, en Houston, Estados Unidos, indicó que los ensayos complementarios de ISCHEMIA e ISCHEMIA-CKD "ayudan a llenar importantes lagunas de conocimiento".

"Creo que, sin ninguna información privilegiada, ISCHEMIA e ISCHEMIA-CKD serán estudios clave que se incorporarán a las guías".

Cuando se pidió su conclusión clave durante la discusión de los resultados, la Dra. Roxana Mehran, de la Icahn School of Medicine at Mount Sinai, en Nueva York, Estados Unidos respondió: "Un factor importante que viene a la mente es que estamos haciendo demasiadas pruebas de estrés en los pacientes que tienen síntomas leves o moderados, ¿un episodio de angina al mes? Esa es una gran pregunta. Quizá sea más importante descartar la enfermedad del tronco izquierdo con una angiotomografía computarizada y realmente entender esto".

"Esto cambiará la práctica porque en este momento la mayoría de estos pacientes está llegando al laboratorio de cateterismo, y se espera que resolvamos el problema".

En respuesta, la Dra. Hochman dijo: "Creo que aún necesitaremos la prueba de estrés para hacer el diagnóstico, pero en un paciente en quien estamos seguros de que tiene angina o se sabe que tiene una enfermedad coronaria, el único enigma en mi mente es la afectación grave del tronco izquierdo. Porque si se realiza la prueba de estrés y el resultado es marcadamente positivo, quieres descartarlo, ¿vas a hacer una angiotomografía computarizada a todos?", preguntó.

La Dra. Mehran intervino: "¿Por qué no hacer una angiotomografía computarizada por adelantado para hacer el diagnóstico?". La Dra. Hochman respondió: "Si está disponible, entonces ese podría ser una conducta razonable".

Prueba global

Investigadores de ISCHEMIA en 320 sitios en 37 países asignaron al azar a 5.179 pacientes estables con isquemia moderada o severa en pruebas de imágenes de estrés o pruebas de tolerancia al ejercicio a cateterismo coronario invasivo temprano seguido de cirugía de derivación coronaria o intervención coronaria percutánea, si era posible, más terapia médica óptima o solo terapia médica óptima.

El ensayo incluyó a 8.518 pacientes, pero para evitar el cargo de sesgo de referencia nivelado con respecto a estudios previos, la asignación al azar se realizó después de  angiotomografía computarizada enmascarada para identificar y excluir a aquellos con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (≥ 50% de estenosis) o sin enfermedad coronaria obstructiva (<50% de estenosis en las coronarias principales).

Finalmente, 73% de los pacientes se sometió a angiotomografía computarizada, de los cuales 434 fueron excluidos por tronco de la coronaria izquierda; 1.218 por enfermedad coronaria obstructiva no obstructiva, y 1.350 por isquemia insuficiente.

Al inicio del estudio, 87% de los pacientes tenía enfermedad isquémica moderada o grave según los hallazgos del laboratorio central; 90% tenía angina, y 75% imágenes de estrés como prueba de calificación.

Al inicio del estudio, 87% de los pacientes tenía enfermedad isquémica moderada o grave según los hallazgos del laboratorio central, 90% tenía angina y 75% tenía imágenes de estrés como prueba de calificación.

No hubo heterogeneidad del efecto del tratamiento en el criterio de valoración primario en subgrupos preespecificados, dijo la Dra. Hochman.

Tabla. Resultados para componentes individuales

Componente

Hazard ratio ajustado

Intervalo de confianza de 95%

Muerte cardiovascular

0,87

0,66 a 1,15

Infarto de miocardio

0,92

0,76 a 1,11

Hospitalización por angina inestable

0,50

0,27 a 0,91

Hospitalización por insuficiencia cardiaca

2,23

1,38 a 3,61

Paro cardiaco resucitado

1,01

0,29 a 3,49

Notablemente, la estrategia invasiva se asoció con un aumento en los infartos de miocardio posprocedimiento inicial, tipo 4a o 5, en comparación con la terapia médica óptima (HRa: 2,98; p < 0,01) pero una tasa más baja de tipo espontáneo 1, 2, 4b o 4c (HRa: 0,67; p < 0,01).

"Vamos a profundizar en el problema de infarto de miocardio espontáneo", dijo la Dra. Hochman. "Sabemos que el infarto de miocardio espontáneo tiene posteriormente mayor riesgo de muerte; es sorprendente que las curvas de mortalidad por todas las causas fueran tan superponibles. Pero en ISCHEMIA Extend queremos ver la divergencia de las curvas".

El Dr. Ajay Kirtane, del Columbia University Irving Medical Center, en Nueva York, Estados Unidos, comentó a Medscape: "El daño perifrocedural temprano del enfoque invasivo fue compensado por una reducción tardía en el infarto de miocardio espontáneo, que en realidad condujo a una reducción absoluta en la secundaria mayor punto final de muerte cardiovascular-infarto de miocardio a los 4 años".

También comentando sobre el ensayo, el Dr. Patrick O'Gara, del Brigham and Women's Hospital en Boston, Estados Unidos, señaló a Medscape que ISCHEMIA recuerda a TOPCAT, cuya interpretación cambió con los años.

"Nosotros, como comunidad, debemos tener cuidado de no retroceder ante la realidad de que no hay una diferencia de tratamiento significativa entre estos dos grupos, y somos muy rápidos para hacerlo. Los ensayos se recuerdan en función de su positividad y habrá mucho que aprender de este".

Lo que varios observadores acordaron fue la necesidad de una toma de decisiones compartida entre pacientes y médicos sobre los riesgos y beneficios de cualquiera de las estrategias, y la necesidad de mayor cumplimiento de la terapia médica óptima. Aunque 96% de los pacientes en la última visita tomaba estatinas, solo dos tercios tomaba estatinas en dosis altas, y solo 41% lograba un alto nivel de optimización de la terapia médica, en comparación con 20% al inicio del estudio, observó la Dra. Hochman.

"Y eso es mejor que la práctica clínica. El principal desafío en medicina es lograr que las personas cumplan con sus esquemas farmacológicos y cambien su estilo de vida para reducir los factores de riesgo", concluyó.

ISCHEMIA es apoyado por una subvención del National Heart, Lung, and Blood Institute y donaciones financieras de Arbor Pharmaceuticals y AstraZeneca. Los dispositivos y medicamentos fueron proporcionados por Abbott Vascular-St. Jude Medical, Medtronic, Volcano, Arbor Pharmaceuticals, AstraZeneca, Merck Sharp & Dohme y Omron Healthcare.

Siga a Patrice Welding de Medscape en Twitter @pwendl. Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....