PREMIA: programa mexicano para disminuir desenlaces fatales en insuficiencia cardiaca o mortalidad

QUERÉTARO, MEX. El Programa Nacional para la Reducción de la Mortalidad por Infarto Agudo al Miocardio (PREMIA) ha sido una apuesta muy importante por parte de la comunidad médica mexicana y el grupo de investigación, para poder impactar en los desenlaces fatales que principalmente son mortalidad y efectos adversos, como insuficiencia cardiaca y choque cardiogénico. Por lo anterior, la presencia y difusión de este trabajo durante los días del Congreso Mexicano de Cardiología 2019 fue notoria.^[1]

Este esfuerzo responde a un problema claro: en México las enfermedades isquémicas del corazón representan la primera causa de mortalidad, siendo un elevado porcentaje atribuible al infarto agudo de miocardio.

El país tiene una tasa de mortalidad hospitalaria por infarto agudo de miocardio tres veces más alta que el promedio de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (28,1 frente a 7,5 muertes por cada 100 egresos) en pacientes de 45 años de edad y más. Además, uno de cada dos pacientes con infarto agudo de miocardio no recibe ningún tipo de terapia de reperfusión, y uno de cada cuatro fallece.

Basados en el curso de soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS) de la American Heart Association se desarrolló un programa propio en el que en un contexto local (médico de primer contacto en un centro sin capacidad hemodinámica) se inicie la reperfusión farmacológica en el menor tiempo posible para después referir al paciente a un centro con capacidad hemodinámica y se complete la estrategia de reperfusión.

En 2017 arrancó el programa y la Dra. Alexandra Arias Mendoza, jefa de servicio en la Unidad de Cuidados Coronarios del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, y Coordinadora del Programa PREMIA, comentó a Medscape en Español los pormenores de esta estrategia que privilegia la opción fármacoinvasiva frente a la angioplastia primaria.

En estas etapas iniciales los puntos clave han sido mediante una comunicación eficiente la creación de redes estatales y centros de reperfusión en los primeros contactos de atención (hospitales de segundo nivel y hospitales comunitarios).

Para estados al interior de la República Mexicana se busca que cuando no tengan salas de hemodinamia pero cuenten con terapia intensiva o unidad coronaria se inicie el contacto, para posteriormente referir a los pacientes a centros para completar la estrategia invasiva con angioplastia temprana.

Algoritmo del tratamiento de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en México

Hasta ahora la red ha tenido buenos resultados, comentó la Dra. Arias, esto incluye el trabajo al interior del Instituto Nacional de Cardiología, centro coordinador, además de nueve estados participantes. "Ya hemos empezado a contabilizar, porque lo importante de estos programas es demostrar resultados. Para nosotros, los parámetros son tiempos de atención, tasas de reperfusión y mortalidad".

De manera inicial, indicó que hoy se tiene una mortalidad de 5,4% para el grupo de infarto con elevación del segmento ST; "realmente es un valor muy bueno, comparado con otros países; se trata de replicar esta red por todo el país, y que en diez años tengamos resultados muy importantes".

Los resultados a futuro incluirán disminución de estancia hospitalaria y disminución de costos, los cuales están programados en un ahorro de 300 millones de pesos en diez años, esto de acuerdo con el Banco Interamericano de Desarrollo.

Agregó que el gobierno actual también empieza a involucrarse en el tema, con un compromiso de comenzar a trabajar en los estados, inicialmente en el sureste mexicano, y recordó que la Secretaría de Salud es (y será) en quien recae el apoyo para que el programa se siga expandiendo.

¿Cómo acercarse al programa?

Por ahora la capacitación es a nivel salubridad, a través de los líderes estatales; luego se crean las redes y se comienza la comunicación a través de una aplicación, IAM MX (App store, Google Play), que permite un sistema de telemedicina entre el primer contacto y el médico asesor para que lo ayude a reperfundir, tomar decisiones y despejar dudas sobre el electrocardiograma.

El algoritmo con el que se trabaja es muy sencillo, basado en las guías internacionales, descargable en la app y en línea en la página de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES), donde también se encuentra un manual de consulta.

Este algoritmo de tratamiento de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en México abarca lo siguiente:

• I= Identificación (de los pacientes que pueden estar sufriendo un infarto).

• C = Confirmación (obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones de forma urgente).

• A = Activación del sistema de urgencias médicas.

• T = Tratamiento, incluyendo tratamiento adjunto, revisión de contraindicaciones, acceso intravenoso, y fibrinólisis.

• T = Traslado a un hospital donde se pueda continuar con la estrategia elegida (fármacoinvasiva o angioplastia).

• R = Retorno a la vida productiva, incluyendo estratificación de riesgo, prevención secundaria y rehabilitación cardiaca.

Además, el equipo de la Dra. Arias tiene la firme convicción de seguir llevando el mensaje de concientización y toda la información sobre el tema a congresos y grupos de trabajo que así lo soliciten.

"Necesitamos cambiar la mentalidad, lograr que los médicos sepan que la reperfusión es lo más importante, y que dejemos la idea de que solo tenemos la angioplastia primaria. Para países como México, que no cuenta con suficientes salas de hemodinamia, la combinación de reperfusión más estrategia de angioplastia temprana es la opción".

Agregó que no es fácil organizar, pero hay estados que ya son ejemplo, "como Tabasco, que ha trabajado mucho con el Dr. Efrén Arquímedes, quien es muy comprometido; en el estado de México incluso hay tres líderes, pues se dividió el espacio en tres regiones, ya que tienen tres hospitales con salas de hemodinamia. Quienes hacen que este tipo de programas funcione, son los líderes estatales y su compromiso".

Un programa dirigido a médicos jóvenes

La Dra. Cynthia Paredes, integrante del equipo de trabajo, explicó a Medscape en Español que el trabajo con grupos jóvenes ha sido especialmente importante. "Lo que estamos viendo respecto al antes y el después son mayores tasas de pacientes fibrinolizados, pues los médicos de primer contacto están recibiendo mayor conocimiento, y eso da confianza y seguridad respecto a la manera de actuar".

Recordó que cuando los pacientes llegan ya con una estrategia fármacoinvasiva permanecen más estables, con mayor tasa de éxito al final de la reperfusión, y con mejores resultados en la parte ecocardiográfica, pues muchos ya no terminan en un desenlace de insuficiencia cardiaca descompensada o crónica; incluso un gran número logra retornar a su vida de manera más exitosa. "Es lo que hemos logrado ver".

"Al final, en este tipo de enfermedades el cardiólogo no actúa solo, se apoya con el médico urgenciólogo, la enfermera, y los técnicos; lo importante es que todos sepan detectar la sospecha".

Por lo anterior, la especialista señaló al equipo de primer contacto (en su mayoría joven) como una pieza fundamental para que haya éxito. "El médico joven es el que si bien recién sale de las facultades de medicina y tiene desconfianza de saber qué fármaco iniciar, cuál no dar, cuándo no fallar, la mayoría de las veces también es quien recibe a los pacientes y no considera el éxito que puede tener acerca de muchas estrategias que actualmente son muy buenas; lo que se debe hacer es empoderar a los jóvenes médicos con conocimiento de estrategias simples".

Por último, concluyó que se tiene mucha expectativa por los próximos resultados; "estamos ansiosos por revisar en un nuevo registro si la tasa de no reperfusión que antes llegaba a 47% ha disminuido a través del programa. Vemos que sí, pero es importante medirlo a nivel nacional".

Asimismo, actualmente en cada taller también se realizan encuestas entre los médicos, que son importantes para evaluar el programa, y cuentan con una página de Facebook para mantener el contacto con los médicos de toda la República y que se conozcan los resultados de dichas encuestas.

Las doctoras Arias Mendoza y la Paredes han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: PREMIA: programa mexicano para disminuir desenlaces fatales en insuficiencia cardiaca o mortalidad - Medscape - 15 de nov de 2019.