Revisión de artículos

Cirugía bariátrica e insuficiencia cardiaca, condicionamiento isquémico remoto, y choque cardiogénico

Dr. Aníbal Arias

Conflictos de interés

14 de noviembre de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

En este contenido

Dr. Aníbal Arias

Como parte de la alianza editorial entre Medscape en Español y la Sociedad Argentina de Cardiología, en esta ocasión el Dr. Aníbal Arias sintetiza diferentes artículos recientes, publicados en las principales revistas científicas de cardiología. El Dr. Arias es jefe de la Unidad Coronaria en el Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires, miembro del Comité Editor de la Revista Argentina de Cardiología y miembro del Comité Científico de la Alianza Medscape en Español y la Sociedad Argentina de Cardiología.

La cirugía bariátrica disminuye la incidencia de insuficiencia cardiaca

Por su frecuencia e impacto clínico, la obesidad representa un problema a nivel mundial. De acuerdo a la cohorte de Framingham, las personas con obesidad tienen el doble de riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca respecto a aquellas personas con peso normal.[1]

El propósito del estudio observacional que presentamos fue el de describir el efecto de la cirugía bariátrica sobre la incidencia de insuficiencia cardiaca. Para ello se comparó la evolución de pacientes sometidos a cirugía bariátrica con una población de pacientes que se manejaron de acuerdo a los cuidados habituales (sin cirugía bariátrica), apareados por edad, género y factores de riesgo en el marco del registro sueco de obesidad.

El estudio se llevó a cabo en 25 centros quirúrgicos y 480 centros de atención primaria de Suecia de 1987 a 2001. La elección de la intervención se basó en la preferencia de los pacientes.

Fueron elegibles los pacientes de 37 a 60 años de edad, hombres con índice de masa corporal ≥ 34 kg/m2 o mujeres con índice de masa corporal ≥ 38 kg/m2. Se excluyeron los pacientes operados de úlcera gástrica o duodenal, neoplasias, infarto de miocardio dentro de los 6 meses, bulimia, alcoholismo, alteraciones psiquiátricas o uso crónico de corticoesteroides.

De los 4.033 pacientes incluidos, 2.003 pertenecieron al grupo cirugía bariátrica y 2.030 al grupo control. El índice de masa corporal fue mayor en el primer grupo, así como la mayoría de los factores de riesgo.

La cirugía bariátrica redujo el índice de masa corporal basal al inicio de 42,4 kg/m2 25% el primer año, y 16% al vigésimo año.

En el grupo control, el índice de masa corporal de 40,1 kg/m2 se mantuvo sin cambios durante el seguimiento. La diferencia media entre los grupos durante los 20 años fue de -8,0 kg/m2 (IC 95%: -7,7 a -8,3); p < 0,001.

Con un seguimiento promedio de 22 años, 188 pacientes en el grupo cirugía bariátrica presentaron insuficiencia cardiaca y 266 en el grupo control: HR: 0,65; IC 95%: 0,54 - 0,79); p< 0,001. Luego del ajuste por distintas condiciones se mantuvo el efecto protector de cirugía bariátrica: HR: 0,66, IC 95%: 0,51 - 0,81; p < 0,001.

Durante el seguimiento, el autorreporte de uso de medicación para la insuficiencia cardiaca fue menor de manera estadísticamente significativa en el grupo cirugía bariátrica para beta-bloqueantes, inhibidores de enzima de conversión de angiotensina, bloqueantes de angiotensina 2 y diuréticos de asa, mientras que no existieron diferencias en el uso de antagonistas de mineralocorticoides.

Lo más importante
Ante la falta de ensayos clínicos randomizados, este es el único estudio que ha demostrado que una reducción de peso con la cirugía bariátrica se asocia a una disminución de nuevos casos de insuficiencia cardiaca. Es sabido que la falta de randomización no permite " corregir" por variables desconocidas, pero hay que destacar que los pacientes del grupo cirugía tuvieron más factores de riesgo, tales como diabetes, niveles más altos de presión arterial sistólica y colesterol total, entre otros.
También refirieron menor uso de fármacos "cardioprotectores" que en el grupo con tratamiento médico. Esas variables de alguna manera "perjudican" al grupo de cirugía bariátrica. No se sabe en qué medida la variable "preferencia del paciente" contiene aspectos desconocidos y no medidos que podrían haber "traccionado" el resultado, favoreciendo al grupo intervenido (sesgo de selección).
Por otra parte, este estudio no responde aspectos mecanísticos que expliquen el resultado. Al respecto queda por saber qué ocurrió con la fracción de eyección en el seguimiento, y si el beneficio se atribuye a la reducción de peso en por sí misma o si mejoraron los factores de riesgo asociados. Tampoco se sabe si todas las técnicas quirúrgicas empleadas tuvieron el mismo efecto.
En una publicación previa del mismo registro, la cirugía bariátrica en relación al cuidado habitual se asoció con una reducción de la mortalidad total: HR: 0,71 (IC 95%: 0,54 -0,92; p = 0,001); de diabetes: HR: 0,17; p < 0,001; de infarto agudo de miocardio HR: 0,71; p = 0,02; de ictus: HR: 0,66; p = 0,008, y de cáncer (mujeres: HR: 0,58; p = 0,0008; hombres: ns).[2]
Más allá de la modalidad empleada para reducir el peso, este estudio pone de relieve que la obesidad es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuficiencia cardiaca, y que intervenciones en etapas medias de la vida, al igual que en la hipertensión y la diabetes, se pueden asociar a una "protección" de la función miocárdica en el futuro.
REFERENCIA
  • Jamaly S, Carlsson L, Peltonen M, Jacobson P, y Karason K. Surgical obesity treatment and the risk of heart failure. Eur Heart J. 1 Jul 2019;40(26):2131-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehz295. PMID: 31089682. Fuente

Comentario

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