De lo viejo a lo nuevo: técnicas para el tratamiento de cáncer ginecológico

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. Durante el 37° Congreso Nacional de Oncología de la Sociedad Mexicana de Oncología (SMeO), celebrado en Mérida, México, se discutieron los beneficios y controversias del uso de radioterapia para el cáncer ginecológico, así como de la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) para el tratamiento del cáncer de ovario.^[1]

El avance de las tecnologías y los descubrimientos médicos ha posibilitado que día con día los tratamientos para el cáncer sean mucho más personalizados en la búsqueda por evitar efectos adversos o toxicidades innecesarias.

Aunque actualmente existen guías estandarizadas de tratamiento, decidir la técnica y el régimen del paciente no es un tema sencillo, y depende no solo del tipo de neoplasia y la etapa en que se encuentre, sino de las características particulares del paciente, como edad, posibilidad de acceso a las terapias y tasa de recurrencia, entre otras.

En el cáncer ginecológico la radioterapia continúa siendo un componente importante del manejo curativo de estos tumores, en particular de cáncer de cérvix, vulva, endometrio y vagina, explicó la Dra. Adriana Alvarado Zermeño, radioterapeuta del Centro Médico Nacional de Occidente, en Guadalajara, México.

"En general, la integración de la radioterapia concomitante como radiosensibilizador ha mejorado los porcentajes de sobrevida, y lo considero uno de los cambios más importantes que se dieron el siglo pasado".

Sin embargo, gran porcentaje del éxito de la radioterapia radica en que se aplique de forma correcta, tomando en cuenta elementos como tiempo de exposición, posición de la paciente en el acelerador, y contorneo del rayo para evitar impactar órganos sanos.

Al respecto, la Dra. Alvarado recomendó que los tiempos de exposición sean cortos, evitando interrupciones no planeadas, agregando que la literatura ha demostrado que la prolongación del tratamiento más allá de 56 días incrementa el porcentaje de falla hasta en 86% cada día.^[2]

"Es importante asegurarnos de que el tiempo total del tratamiento de una paciente que se lleva a radioterapia no exceda esas 7 semanas, y que incluya tanto la radiación externa como la braquiterapia", destacó.

Más aún, un factor tecnológico que ha probado ser clave en el éxito de estos tratamientos es la simulación virtual por medio de softwares especializados, que permite calcular un isocentro dentro de un volumen de interés, así como simular un tratamiento usando una radiografía reconstruida digitalmente para confirmar la planeación por coordenadas anatómicas.

"Un proceso indispensable para el tratamiento consiste en la determinación de los volúmenes a tratar de los órganos en riesgo y de las dosis que vamos a prescribir. Prácticamente, para todos los tumores ginecológicos existen guías de contorneo que nos permiten tener protocolos bien establecidos", puntualizó la Dra. Alvarado.^[3,4]

Pese a que estas guías están basadas en la técnica de resonancia magnética, también pueden funcionar en la tomografía de simulación. Por la baja prevalencia del cáncer de vulva resulta complicado obtener recomendaciones estándar, pero ya se han realizado consensos con opciones para un contorneo adecuado.

Más aún, las guías utilizadas por la braquiterapia han demostrado ser útiles para elegir el mejor fraccionamiento y las dosis por fracción, y evitar toxicidades inaceptables. "La dosis de prescripción no han cambiado, sigue siendo de 50 Grays en 25 fracciones".

Pero nada de esto servirá si no se coloca a la paciente en la posición adecuada en el acelerador. "Lo realizado en una simulación debe reproducirse en el inicio y en cada uno de los tratamientos que recibirán nuestras pacientes, con supervisión obligatoria del radioterapeuta hacia el radiooncólogo".

En términos generales, la radioterapia ha demostrado ser una buena opción de tratamiento para el cáncer ginecológico, particularmente gracias a las técnicas modernas que permiten utilizar otro tipo de márgenes para obtener blancos tumorales más precisos; sin embargo, al hablar específicamente de cáncer de ovario, la historia cambia por completo, ya que “los porcentajes de toxicidad que se presentaban con esas radiaciones de abdomen total, aunados a la aparición de nuevos y mucho mejores esquemas de quimioterapia, han limitado el papel de la radioterapia en el cáncer de ovario a pacientes con enfermedad recurrente”, señaló la Dra. Alvarado.

Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica: la nueva alternativa para el tratamiento de cáncer de ovario

Si bien la radiación ha demostrado tener buenos resultados en el cáncer de ovario, no necesariamente es el procedimiento más eficaz, y se prefiere el uso de la quimioterapia.

Por ello, cada vez más miembros de la comunidad médica han comenzado a experimentar con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, una técnica de quimioterapia más agresiva, pues consiste en administrar el fármaco en la cavidad peritoneal, potenciando su efecto mediante la hipertermia.

El Dr. Kiran Turaga, cirujano oncólogo, maestro en salud pública, experto en quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, del University of Chicago Medical Center, en Chicago, Estados Unidos, explicó que usualmente este tratamiento se realiza al momento posterior de una cirugía citorreductora completa y puede ser con el abdomen abierto o cerrado, pero existen muchos factores a considerar antes de decidir que la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica se convertirá en un método estándar de cuidado.^[5]

"La quimioterapia intraperitoneal hipertérmica generalmente se usaría para pacientes con cáncer epitelial de ovario; aún no lo usamos para el cáncer de cuello uterino o endometrial. Además, es importante completar la citorreducción antes del procedimiento, ya que para que la quimioterapia penetre en el tumor peritoneal, este debe tener menos de 2,5 mm de espesor".

Si bien existen ensayos clínicos que hablan sobre los beneficios y éxitos de este procedimiento, como evitar que pacientes que no pueden acceder constantemente al tratamiento tengan que regresar para la administración intravenosa, evitar complicaciones por el catéter, y asegurar una mejor distribución e incremento de penetración, también es importante considerar los riesgos que conlleva aumentar hasta dos horas más el tiempo de operación.^[6,7]

Algunas complicaciones pueden ser infección en los pulmones o de la vejiga urinaria, e incapacidad para comer o beber por días o semanas.

Más aún, muchos estudios realizados hasta ahora son observacionales y contienen sesgos importantes, como el sesgo retrospectivo, pues la elección de tratar o no a las pacientes con esta técnica se hacía antes de la cirugía sin poder evaluar realmente lo que se encontraría.

Al respecto, el Dr. Mansoor Mirza, oncólogo del Copenhagen University Hospital, en Copenhague, Dinamarca, señaló en que aun cuando en Estados Unidos ya se ha determinado que esta técnica puede tener efectos positivos en mujeres con cáncer de ovario en etapa III óptimamente reducido, y que deben estudiarse los beneficios clínicos asociados con la administración intraperitoneal de la quimioterapia en la etapa IB, así como empezar a considerar aplicar un régimen de cisplatino y taxano, ya sea vía intraperitoneal o intravenosa, la perspectiva europea es que esta técnica se siga restringiendo solo a su uso en ensayos clínicos.

"Es nuestra perspectiva que los datos actuales con respecto a este método aún son muy restringidos y difíciles de interpretar". En busca de respuestas, el Dr. Mirza anunció que el año entrante dará comienzo el ensayo clínico OVIHIPEC-2 con el objetivo de eliminar los sesgos ya mencionados.

"Esto es lo que necesitamos si queremos seguir avanzando y establecer la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica como una técnica estándar para el tratamiento del cáncer de ovario", agregó.

El Dr. Turaga añadió que para encontrar mejores respuestas también es importante recordar que quimioterapia intraperitoneal hipertérmica es solo la técnica, y que hay otros factores involucrados en su éxito y fracaso, como el tipo de quimioterapia que se proporcione, y la respuesta del paciente hacia la misma. "No es posible decir que quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no funciona si lo que realmente no está funcionando es la quimioterapia en sí misma".

México no se queda atrás en la discusión. El Dr. Efraín Salas González, de Oncoclinic de Occidente, en Guadalajara, compartió con Medscape en Español que el país está alineado con la postura europea de solo dejarlo como un método experimental sujeto a ensayos clínicos. Aunque ya se ha probado su efectividad para otro tipo de cánceres, como pseudomixoma peritoneal y de bajo grado de apéndice.

"Lo más difícil es seleccionar al paciente más apropiado para llevarlo al tratamiento. El punto más recomendable es dar quimioterapia neoadyuvante, hacer cirugía de intervalo, y si hay enfermedad residual mínima o cirugía completa, la paciente es candidata".

¿Cuál es entonces la mejor técnica de tratamiento a seguir para el cáncer ginecológico? El Dr. Turaga aconsejó que la decisión de utilizar y cómo utilizar quimioterapia o radioterapia debe estar informada tanto por las guías estandarizadas de tratamiento como por las del National Comprehensive Cancer Network o las de la European Society for Medical Oncology, pero también por la capacidad de tolerancia que tenga el paciente al tratamiento. "Hay temas a considerar que no se mencionaron, como la fertilidad. La paciente también debe formar parte del proceso de decisión".

Los doctores Turaga y Alvarado han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente; el Dr. Mansoor Mirza declaró haber recibido fondos de AstraZeneca, Biocad, Clovis Oncology, Geneos, Genmab, Karyopharm, Therapeutics, Merk, MSD, Oncology Venture, Pfizer, Roche, SeatleGenetics, Sera Prognostics, Sotio, Tesaro-GSK, ZaiLab e Ingelheim.

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Citar este artículo: De lo viejo a lo nuevo: técnicas para el tratamiento de cáncer ginecológico - Medscape - 13 de nov de 2019.