Nueva guía laboral conjunta de manejo del riesgo cardiovascular en el paciente oncológico

Dr. Javier Cotelo

12 de noviembre de 2019

MADRID, ESP. El nuevo protocolo laboral conjunto para el manejo coordinado de trabajadores con cáncer y riesgo cardiovascular surge de la evidencia de que los equipos multidisciplinarios de cardio-onco-hematología aseguran la mejor terapia con el menor riesgo cardiovascular. Además, la reincorporación laboral es un objetivo primordial, por lo que es imprescindible integrar a médicos y enfermeros del trabajo en estos equipos.[1,2]

Dra. M.ª Teófila Vicente-Herrero

La Dra. M.ª Teófila Vicente-Herrero, Coordinadora del Grupo de Trabajo de Guías y Protocolos de la Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo, médico del Trabajo del Servicio de Prevención de Correos Valencia y Castellón, declaró a Medscape en Español que " como resultado de esta colaboración cardio-onco-hematológica con médicos y enfermeros del trabajo, surge la Guía para el manejo coordinado de los trabajadores con cáncer y riesgo cardiovascular".

"Su objetivo es conseguir una valoración global y coordinada proponiendo un protocolo de actuación y vigilancia sanitaria específica ajustado al riesgo, para trabajadores con antecedentes de cáncer que han recibido tratamientos potencialmente cardiotóxicos", añadió.

La Dra. Vicente-Herrero indicó que "la sobrevida cada vez mayor de las personas que sufren cáncer ha originado que se abran nuevas opciones preventivas con planteamientos a medio y largo plazos. Dado que gran parte de los pacientes oncológicos es diagnosticada y tratada en edades laboralmente activas, será necesario tener en cuenta cómo influyen el cáncer, sus tratamientos y las posibles secuelas cardiacas o hematológicas en la capacidad laboral del trabajador".

Expertos de diez sociedades científicas

Con el objetivo primordial de promover una atención de excelencia al paciente con cáncer, la Sociedad Española de Cardiología creó un grupo de trabajo de Cardio-Onco-Hematología que incluye expertos de otras sociedades científicas como: Sociedad Española de Oncología Médica, Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo, Sociedad Española de Oncología Radioterápica, Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, Asociación Nacional de Medicina del Trabajo en el Ámbito Sanitario, Sociedad Española de Medicina y Seguridad en el Trabajo, Asociación Española de Enfermería en Cardiología, y Asociación de Especialistas en Enfermería del Trabajo.

Dra. Teresa López

La Dra. Teresa López, coordinadora del Grupo de Cardio-Oncología de la Sociedad Española de Cardiología, comentó a Medscape en Español:"Definimos cardiotoxicidad como cualquier complicación cardiovascular derivada de los tratamientos onco-hematológicos. El espectro de complicaciones abarca 9 grupos de problemas: insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, arritmias, miopericarditis, valvulopatías, enfermedad tromboembólica, hipertensión pulmonar y enfermedad vascular periférica".

"La probabilidad de desarrollar estas complicaciones depende de varios factores: edad y género, genética, antecedentes de cáncer, cardiopatía o factores de riesgo cardiovascular, y tratamiento antitumoral empleado. Las complicaciones más frecuentes son insuficiencia cardiaca, arritmias y eventos tromboembólicos", añadió la cardióloga.

Antraciclinas son las más cardiotóxicas

Dr. Juan Antonio Virizuela

Por otra parte, el Dr. Juan Antonio Virizuela, representante de la Sociedad Española de Oncología Médica del Grupo de Cardio-Oncología, y oncólogo médico del Complejo Hospitalario Regional Virgen Macarena de Sevilla, refirió a Medscape en Español: "Los quimioterapéuticos tradicionales que producen cardiotoxicidad son principalmente los fármacos de la familia de los inhibidores de topoisomerasa 2, cuyo fármaco más conocido es antraciclina, que podríamos mencionar como clásico en el tratamiento quimioterapéutico, cuya cardiotoxicidad es dosis-dependiente, por lo que habitualmente estamos muy atentos de las valoraciones cardiológicas previas, y de no sobrepasar las dosis de seguridad para no provocar un cuadro de insuficiencia cardiaca".

"Otros fármacos también clásicos, como taxotere, pueden provocar insuficiencia cardiaca. Por otro lado, fármacos denominados anticuerpos monoclonales, como trastuzumab, lapatinib o bevazucimab también pueden producir toxicidad vascular, y en concreto, insuficiencia cardiaca, por lo que habitualmente monitorizamos la función cardiaca para evitar los problemas anteriormente señalados".

"Por último, fármacos dirigidos a objetivos terapéuticos moleculares, como los inhibidores de la tirosinquinasa, también pueden tener toxicidad cardiaca, como insuficiencia cardiaca o hipertensión, por lo que igualmente es esencial realizar valoración previa del paciente y seguimiento durante el tiempo que dure el tratamiento", añadió el oncólogo.

La Dra. Vicente-Herrero recordó que "los servicios de salud laboral son responsables de la prevención del daño y vigilancia de la salud de esta población, y su coordinación con los equipos de medicina asistencial —atención primaria y medicina especializada ambulatoria y hospitalaria— es básica para promover estrategias comunes que garanticen la continuidad asistencial optimizando los recursos disponibles".

El médico del trabajo valora limitaciones y aptitud para el puesto

"Desde el ámbito laboral se realizan el seguimiento y el control de los trabajadores que han sido tratados de cáncer. El análisis de los riesgos del puesto, la vigilancia sanitaria específica y el análisis de la documentación clínica deben permitir a los especialistas en medicina del trabajo determinar las limitaciones y capacidades residuales y valorar la aptitud para el trabajo de los pacientes oncológicos, actuar en prevención, y mejorar el control coordinado de estas patologías", añadió la Dra. Vicente-Herrero.

El Dr. Virizuela destacó que "tradicionalmente las patologías en las que históricamente hemos utilizado antraciclinas, por ejemplo, tumores de mama, sarcomas, etc, son las más conocidas por sus históricos problemas de cardiotoxicidad".

"Otros fármacos de nueva introducción en nuestro panel de tratamientos, como pueden ser los inhibidores de las ciclinas, que alguno puede producir un alargamiento del síndrome QT o problemas del ritmo, aunque sea en poca frecuencia, hay que tenerlos en consideración antes y durante los tratamientos".

"Por otro lado, las combinaciones de fármacos cardiotóxicos o de tratamientos diferentes contra el cáncer, como la radioterapia y la quimioterapia, también pueden tener un papel en la toxicidad cardiovascular", destacó.

El Dr. Virizuela puntualizó que "la cardiotoxicidad se ha descrito también con la inmunoterapia, si bien en porcentajes mucho más bajos, pero con gravedad muy importante cuando aparece. Se requiere un alto índice de sospecha, y se debe instituir un tratamiento inmediato con inmunosupresión lo antes posible para prevenir resultados fatales. No hay biomarcadores predictivos para identificar a los pacientes con mayor riesgo de cardiotoxicidad severa".

El documento incide en que las campañas de promoción de la salud en estos trabajadores se basan fundamentalmente en la actuación sobre los hábitos de vida y los factores de riesgo cardiovascular modificables, relacionados tanto con el cáncer como con la enfermedad cardiovascular, y deben coordinarse los equipos multidisciplinares de cardio-onco-hematología junto con las unidades básicas de salud laboral, con objeto de llevar a cabo una prevención individualizada para el riesgo de cardiotoxicidad.

Vigilancia de la salud y prevención del riesgo cardiovascular

La guía expone que la finalidad de los exámenes de salud realizados por el médico del trabajo, que se hacen tras la incorporación de un nuevo trabajador a una empresa, es determinar si cumple los requisitos psicofísicos del puesto que va a desempeñar y puede realizar las tareas para las que se le contrata, sin poner en peligro su salud ni la de terceros.

Los pacientes con cáncer o antecedentes de cáncer pueden considerarse como trabajadores de especial sensibilidad por su estado biológico, y por ello es necesario optimizar los protocolos de las evaluaciones periódicas de salud, detectar el grado de susceptibilidad que puedan presentar a los factores de riesgo existentes en su puesto de trabajo actual o futuro, e involucrarlos en el cuidado de su salud cardiovascular.

Esto incluye una valoración tanto física como psicológica, de especial relevancia si se tiene en cuenta que, en muchos casos, los pacientes que han pasado por un proceso oncológico presentan secuelas que requieren apoyo psicológico.

En cuanto a las evaluaciones periódicas de salud de estos trabajadores, el protocolo recomienda una revisión anual en pacientes asintomáticos, que incluya un cuestionario de salud psicofísica, un electrocardiograma y analítica general con hemograma completo, bioquímica básica, perfil lipídico, hemoglobina glucosilada, proteinograma y propéptido natriurético cerebral N-terminal; en aquellos pacientes con síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca son necesarios control estricto de los factores de riesgo cardiovascular, educación para la salud al trabajador en hábitos de vida cardiosaludables (dieta, ejercicio, abstención de tóxicos) y detección precoz de síntomas por los que debe consultar.

La Dra. Vicente-Herrero señaló que se propone "el consentimiento del trabajador para incluirlo en un programa específico de control de factores de riesgo cardiovascular por su mayor probabilidad de desarrollar eventos cardiovasculares y a una edad más temprana".

"En el caso de que el trabajador ya no esté controlado por cardio-oncología, se le derivará para los controles periódicos que permitan seguimiento específico y detección de posibles toxicidades o complicaciones tardías, teniendo siempre en consideración su situación laboral y exposiciones de riesgo dentro del concepto de especial sensibilidad recogido en el artículo 25 de la Ley de prevención de Riesgos Laborales", añadió la experta.

Trabajadores especialmente sensibles

Por otro lado, el protocolo señala que tras una ausencia prolongada por motivos de salud es preciso realizar una valoración de la aptitud laboral para determinar la compatibilidad de las características del trabajador con el desempeño de las tareas asignadas a su puesto. Para ello, es necesario evaluar su estado de salud y conocer de forma precisa las funciones esenciales de su trabajo, con la finalidad de valorar su capacidad psicofísica para realizarlo, identificar condiciones psicofísicas que constituyan un riesgo para su salud o la de terceros, determinar si se trata de un "trabajador especialmente sensible"a los riesgos del puesto, lo quedebe valorarse en función de los requerimientos de las actividades a desarrollar en el puesto de trabajo y la presencia o no de factores laborales que puedan agravar las secuelas cardio-hematológicas, si las hay, aumentar el riesgo de recidiva oncológica, favorecer el desarrollo de segundas neoplasias o suponer un control inadecuado del riesgo cardiovascular.

El Dr. Virizuela indicó que "los principales problemas que frenan en mayor medida la incorporación laboral son la disminución de la capacidad física y psíquica para realizar el trabajo debido a las secuelas psicofísicas que el diagnóstico y tratamiento pueden producir sobre el paciente. Otro tema a considerar es el referente a las condiciones que tenga el trabajador, tanto personales como del tipo de trabajo que puedan constituir un riesgo para su salud o la de terceros".

Una de las intervenciones más relevantes y con mayor impacto en la mejora del autocuidado en estos pacientes es la educación para la salud. Los pacientes deben conocer los efectos beneficiosos de promover hábitos de vida cardiosaludables para mejorar su adherencia a las estrategias de prevención y su calidad de vida, ya sea a través de intervenciones basadas en consejo/información, la educación individual, o una educación en grupo.

El cáncer y los antitumorales hacen al sistema cardiovascular más vulnerable

La Dra. López, indicó que "el cáncer en sí mismo, por la situación inflamatoria que supone, junto con los tratamientos antitumorales, hacen al sistema cardiovascular más vulnerable. De hecho, el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares a medio-largo plazos es mayor en pacientes onco-hematológicos que en la población general. Muchos de los antitumorales aceleran la aparición de los factores de riesgo cardiovascular clásicos (diabetes, hipertensión, dislipidemia)".

"Por ese motivo, el control estricto de los factores de riesgo es imprescindible para mejorar el pronóstico cardiovascular. Además del tratamiento farmacológico, un cambio en el estilo de vida (fundamentalmente el abandono de hábitos tóxicos junto con una dieta equilibrada y la práctica de ejercicio diario, incluso en la fase de tratamiento activo del cáncer) es básico para mejorar el pronóstico global de los pacientes. La práctica regular de ejercicio mejora la tolerancia al tratamiento oncológico, reduce las interrupciones del mismo y el riesgo de eventos cardiovasculares", agregó la cardióloga.

El Dr. Virizuela añadió: "Tanto los cardiólogos como los oncólogos deben ser conscientes de la toxicidad cardiaca en estos pacientes. Igual que con la quimioterapia, se debe realizar una evaluación inicial del factor de riesgo cardiaco con derivación a un cardiólogo en un paciente con múltiples factores de riesgo o antecedentes previos de enfermedad cardiovascular".

"Los eventos adversos relacionados con el sistema inmune cardiaco son mayores en pacientes que toman terapia combinada con agentes anti-CTLA-4/anti-PD-1, en comparación con la monoterapia. Los pacientes con comorbilidades cardiacas conocidas requieren un mayor nivel de vigilancia para controlar la toxicidad cardiaca porque los síntomas inespecíficos pueden conducir a un rápido deterioro clínico y una mayor tasa de mortalidad cuando se tratan con inhibidores de punto de control".

La guía detalla los protocolos de vigilancia sanitaria específica para estos trabajadores con antecedentes de cáncer y tratamientos potencialmente cardiotóxicos en función de una serie de criterios, que los encuadra en grupos de bajo, intermedio y alto riesgo, para cada uno de los cuales se especifican recomendaciones concretas.

Además se expone un protocolo de coordinación asistencial donde se especifica una serie de criterios de derivación a atención primaria y/o cardio-oncología en estos trabajadores, ante la sospecha de cardiotoxicidad.

Por último, la guía resalta la importancia que tienen las fundaciones y asociaciones de pacientes en el apoyo a estos pacientes, familiares y cuidadores tanto en la prevención primaria de neoplasias y patología cardiovascular, así como durante el proceso del cáncer.

Las doctoras Vicente-Herrero, López, y el doctor Virizuela, han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente en relación con la elaboración de esta guía.

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