Dr. Pedro Iturralde: Soy, el Dr. Pedro Iturralde Torres de la Sociedad Mexicana de Cardiología es para mí un honor tener hoy al profesor Josep Brugada a través del congreso y en la ciudad de Querétaro, México para Medscape en Español.[1]
La primera pregunta que quiero hacerle al profesor Brugada es ¿cuál es el estado actual en el 2019 sobre este síndrome tan controvertido?
Dr. Josep Brugada: Muchas gracias, es un placer estar aquí. El síndrome de Brugada lleva 35 años de historia, tiempo en el que hemos aprendido y seguimos aprendiendo. Afortunadamente todo no está resuelto y esto nos permite seguir investigando y avanzando.
Hoy en día sabemos cómo hacer el diagnóstico, cómo confirmar en aquella gente que tenemos una sospecha mediante el uso del electrocardiograma y de las pruebas farmacológicas. Asimismo, tenemos un conocimiento avanzado de cómo estratificar el riesgo de estos pacientes y empezamos a tener información que nos dice que además de la terapia habitual, que era el desfibrilador para evitar la muerte del individuo, pero que no tenía un componente de curación de la enfermedad o de tratamiento de la enfermedad en sí misma, sino de sus consecuencias; actualmente a través de la ablación epicárdica del ventrículo derecho empezamos a tener elementos que nos permiten pensar que a lo mejor somos capaces de cambiar el fenotipo que produce el síndrome de Brugada, no el genotipo lógicamente, pero si el fenotipo y que, eso puede llevar a un menor riesgo en todos estos pacientes.
Dr. Pedro Iturralde: La, segunda pregunta es la siguiente. Estamos acostumbrados a que cuando un paciente fue reanimado de muerte súbita por el síndrome, la indicación de ablación es absoluta; donde tenemos muchas controversias sin duda es en un paciente asintomático que tiene un Brugada tipo I en el electrocardiograma, ¿cuál es su punto de vista?
Dr. Josep Brugada: Lo primero tenemos que saber es que todos aquellos pacientes que han sido reanimados de una muerte súbita, un segundo antes de morirse eran asintomáticos, la mayoría de ellos; con lo cual, el paciente asintomático, algunos de ellos desafortunadamente desarrollan arritmias ventriculares y muerte súbita. Por tanto, yo creo que hay que descartar la noción de que el asintomático es de bajo riesgo, eso no es verdad, porque todos los que han muerto eran asintomáticos antes de morir.
Lo que tenemos que hacer es ser capaces de diferenciar aquellos asintomáticos que efectivamente tienen mayor riesgo. ¿Cómo hacemos eso? Bueno, tenemos todos los algoritmos de estratificación de riesgo que incluyen las características clínicas del individuo: Si es hombre o mujer, sabemos que los hombres tienen más riesgo; la edad del individuo, sabemos que a partir de una cierta edad el riesgo de muerte súbita es muy bajo, a partir de los sesenta, sesenta y cinco años, son como los sobrevivientes del síndrome que sabemos tienen poca incidencia de arritmias. Sabemos que el individuo que tiene algunas características electrocardiográficas como fraccionamiento en la derivación V1 o V2, o que tienen un tipo I permanente son pacientes con mayor riesgo. Sabemos que aquellos individuos que han tenido alguna episodio de sincopado, lógicamente tienen más riesgo. Y, finalmente tenemos el gran tema controvertido que es la inducción de arritmias en el estudio electrofisiológico, que nosotros siempre hemos defendido que es un elemento fundamental en nuestra estratificación de riesgo, que los pacientes con síndrome de Brugada tienen una altísima tasa de inducibilidad con protocolo relativamente poco agresivo y que esto es muy distinto de la población general y que, por tanto, esto debe ayudarnos. Por tanto, nosotros en el protocolo incluimos todos estos elementos e incluimos la estimulación programada como parte del estudio.
Dr. Pedro Iturralde: Pasemos a lo que está hoy en día en la actualidad, la ablación con radiofrecuencia en síndrome de Brugada. Entendemos que cuando hay tormenta arrítmica y el paciente tiene un desfibrilador, esto es una indicación absoluta. Sin embargo, nos cuestionamos primero quisiera ver como ha ido la evolución de estos enfermos y segundo en aquellos pacientes que están asintomáticos (que en un electrocardiograma se identifica Brugada tipo 1), estos pacientes también podrían ser candidatos a esta técnica.
Dr. Josep Brugada: Creo que como muy bien dice, esta es la evolución de la técnica. Yo creo que todo el mundo reconoce que en el paciente con tormenta arrítmica en el paciente con varios choques apropiados, la ablación por radiofrecuencia ha demostrado en series -relativamente pequeñas-, que es eficaz en prevenir nuevos episodios. Por tanto, en este grupo de pacientes como elemento de rescate de las arritmias que está teniendo está funcionando.
La gran discusión está, y en los últimos estudios que hemos hecho que he participado con el Dr. Pappone, donde se han hecho procedimientos en la mitad de una serie de 135, la mitad no había tenido nunca una muerte súbita.[2] ] Eran pacientes de riesgo, todos llevaban un desfibrilador por tanto eran pacientes aunque no habían tenido muerte súbita, o bien habían tenido un síncope o bien habían sido inducibles en el estudio electrofisiológico y se les implantó. La situación actual es que en estos pacientes si uno hace la ablación con estimulación farmacológica para ver toda el área anormal en donde vamos a aplicar las radiofrecuencias y vemos bien los end points de la ablación, que es inducibilidad y normalización del electro y normalización del test farmacológico; estos individuos normalizan completamente su fenotipo. El electrocardiograma se normaliza, el test farmacológico se normaliza y no son inducibles, con lo cual uno puede imaginar y pensar que cuando estos individuos lleguen a su recambio de desfibrilador, dentro de 7 a 10 años, si no han tenido ningún choque, si siguen con un electrocardiograma normal, si siguen con un test farmacológico normal sin inducibilidad en el estudio electrofisiológico, no tienen ninguna de las características que estamos utilizando para implantar a estos individuos, con lo cual, a lo mejor no habrá que recambiarlos. Sin embargo, esta es una respuesta que no la tendremos hasta dentro de siete u ocho años.
Dr. Pedro Iturralde: ¿Cuál ha sido la evolución del síndrome? ¿Cuándo ustedes ya tienen la seguridad como mencionaba que la ablación ha sido exitosa, retirarían el desfibrilador en estos enfermos?
Dr. Josep Brugada: No, yo creo que a un individuo que ha tenido muerte súbita o que ha tenido arritmias ventriculares, aunque la ablación sea exitosa con todos los elementos que estamos utilizando hoy como end points, no creo que se debe retirar el desfibrilador.
Otra pregunta es, el individuo asintomático que nunca tuvo un choque y que después de toda la vida del desfibrilador y habiéndole hecho la ablación y ha normalizado todos los parámetros ¿hay que recambiar el desfibrilador? Probablemente yo creo que la respuesta en siete u ocho años será que no, pero eso hay que esperar a ver, pero el que ha tenido choques apropiados o ha tenido arritmias, creo que es un individuo que ha demostrado que es de muy alto riesgo y sería prematuro pensar en retirar el desfibrilador.
Dr. Pedro Iturralde: Bueno, yo creo que podemos concluir que en el síndrome de Brugada se ha avanzado mucho en la estratificación de los pacientes asintomáticos. Hoy en día la ablación con radiofrecuencia epicárdica es una alternativa para aquellos pacientes que tienen tormenta arrítmica por el síndrome y en algunos otros pacientes asintomáticos de alto riesgo.
Es un placer haber tenido esta entrevista con el profesor Josep Brugada de Barcelona.
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Citar este artículo: Estado actual del síndrome de Brugada: del diagnóstico a la ablación con catéter - Medscape - 29 de nov de 2019.
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