COMENTARIO

Dos verdades y una mentira en torno a la anatomía patológica

Dr. Benjamin Mazer

Conflictos de interés

13 de noviembre de 2019

A los patólogos a veces los llaman el "médico del médico", pero he observado que nuestros "pacientes" ―oncólogos, cirujanos y otros especialistas― a menudo no hacen citas con nosotros.

Resulta que no estoy solo. En un estudio recientemente publicado en Journal of General Internal Medicine se encuestó a residentes de medicina interna y médicos adjuntos para indagar con cuánta frecuencia colaboraban con patólogos.[1] Para el tratamiento de pacientes ambulatorios y hospitalizados, la mayoría de informantes raras veces o nunca se comunicaba con los patólogos.

Puesto que muchos pacientes reciben atención en forma directa (a través de un diagnóstico de biopsia de tejido) o indirecta (a través de la supervisión de laboratorios clínicos y bancos de sangre) de un patólogo, esta falta de comunicación es desalentadora y peligrosa.
Una colaboración deficiente entre patólogos y médicos clínicos implica pequeños malentendidos y grandes conceptos erróneos, y dado que los patólogos diagnostican casi todos los cánceres, lo que está en juego no podría ser más importante.

Con la esperanza de alentar a una mejor colaboración, aquí expongo algunas "verdades" mal entendidas sobre patología que he escuchado de mis colegas clínicos, y una "mentira" muy común.

No hay "células malignas"

Esta "verdad" puede sorprender a cualquier oncólogo que lea un informe de patología en el que se asevera que un espécimen es "positivo para células malignas": el cáncer no se puede diagnosticar únicamente con base en las células. Los patólogos a menudo se basan en epidemiología, observación histórica y criterio de experto para formular un diagnóstico.

El patólogo quirúrgico, Dr. Juan Rosai, habló en nombre de muchos de nosotros cuando declaró que "la división de tumores en benignos y malignos es inadecuada para expresar la casi infinita variedad que existe en las neoplasias humanas".[2]

Incluso oncólogos expertos pueden confundirse con esto. En un editorial reciente publicado en JAMA Oncology, en que se comenta la controversia en torno a tumores tiroideos de bajo grado, se ignoró esta sutileza al afirmar que "un cáncer es un cáncer, llámesele nódulo, masa, tumor, neoplasia o cáncer.[3] Si hay células malignas en el espécimen, es un cáncer". Dado que las neoplasias malignas y el cáncer son sinónimos, decir que las células malignas son cáncer es irrelevante.

Sucede que un cáncer no siempre es un cáncer. En el campo de los tumores de tiroides, un tipo común de cáncer de tiroides recientemente se ha bajado de categoría al quitar la palabra cáncer (carcinoma) de su nombre.[4] En anatomía patológica de la mama, ahora el "carcinoma lobular in situ" se estadifica de manera confusa como benigno, pese a retener el nombre de "carcinoma". Lo que era cáncer el día de ayer ya no es cáncer hoy.

Los desacuerdos pueden significar la diferencia entre vigilancia activa y tratamiento agresivo.

Estos cambios son una respuesta al sobrediagnóstico epidémico de cáncer que ocurre en cáncer de tiroides, mama, próstata, melanoma y otros. Existe el concepto erróneo, incluso entre los médicos, de que sobrediagnóstico significa diagnóstico incorrecto, pero esto no podría estar más alejado de la verdad. Si una docena de patólogos está de acuerdo en que el diagnóstico de un tumor es "microcarcinoma papilar de tiroides", por ejemplo, todavía es probable que el tumor se esté sobrediagnosticando: este "cáncer" indolente común nunca estuvo destinado a dañar al paciente.

Cuando etiquetamos rígidamente tumores como benignos o malignos solo acentuamos este problema, pues los cánceres muestran una amplia variedad de agresividad. El temor antiguo de nuestra profesión de no tratar bien cualquier enfermedad llamada "cáncer" ha entorpecido nuestra capacidad para desarrollar una diversidad similar de intervenciones.

Patólogos y oncólogos pueden cooperar mejor si se aseguran de que los pacientes explícitamente comprendan los riesgos que un tumor determinado representa para su salud, y tarde o temprano, si desarrollan múltiples opciones de vigilancia o tratamiento basadas en evidencia que permitan al paciente ajustar el tratamiento a su perspectiva individual de estos riesgos.

La mejor prueba de laboratorio es una segunda opción

Aunque algunos tumores definitivamente se pueden diagnosticar, otros generan incertidumbre diagnóstica. Cuando un patólogo establece un diagnóstico de cáncer se basa en habilidad técnica y criterio clínico. Algunas características malignas son sutiles y difíciles de identificar, mientras que otras simplemente son ambiguas.

Cánceres minúsculos que han producido metástasis a un ganglio linfático o que se han diseminado "en fila india" a través de un estómago, por ejemplo, a veces pueden aparecer en un solo campo microscópico o semejar cambios benignos. E juego "¿Dónde está Wally?", en anatomía patológica se facilita a medida que un patólogo adquiere más experiencia.

Subespecialistas que ven los mismos tumores una y otra vez pueden haber adquirido más conocimiento técnico, lo mismo que un cirujano que ha realizado muchas intervenciones quirúrgicas probablemente opera con más fineza. Algunos tumores infrecuentes pueden aparecer en el escritorio de un patólogo general una vez en su vida profesional, y el hecho de que el patólogo lo haya visto o no antes puede ser un factor determinante para un diagnóstico correcto.

Recientemente el New York Times Magazine publicó un reportaje sobre un patólogo subespecializado del National Institutes of Health que confirmó un diagnóstico de linfoma raro después de que otros patólogos experimentados no lo habían logrado.[5] Incluso los cánceres comunes son objeto de revisiones para su gradación y estadificación, y es posible que los subespecialistas estén más familiarizados con estos matices siempre cambiantes.

Los patólogos pueden ser estereotipados por otros médicos como introvertidos y antisociales.

En cambio, muchos diagnósticos anatomopatológicos carecen de criterios decisivos, de manera que los patólogos pueden otorgar diferente peso a las mismas observaciones, y nadie está equivocado. Este problema recientemente fue objeto de atención cuando se publicó un estudio en BMJ que mostró que incluso patólogos expertos a menudo no se ponían de acuerdo con respecto al hecho de que un tumor de la piel representara un nevo benigno o un melanoma:[6] dos diagnósticos aparentemente opuestos.

Debido a que aún no hay un solo hallazgo microscópico que confirme un diagnóstico de melanoma, difieren las opiniones de expertos. Los mismos dilemas también afectan la estadificación del cáncer de próstata. Patólogos expertos pueden no estar de acuerdo respecto a que un tumor sea de grado 3 o 4 de Gleason, lo que puede significar la diferencia entre vigilancia activa y tratamiento agresivo.[7]

Figura. Un cáncer, dos diagnósticos: incluso expertos discreparon sobre este cáncer prostático. ¿Es esta neoplasia apiñada y de corte tangencial un grado 3 de Gleason, lo que significa que el paciente puede evitar el tratamiento sin riesgo, o las glándulas mal formadas de un grado 4 agresivo, lo que puede dar lugar a resección quirúrgica o radioterapia?

Los oncólogos a veces pueden estar ávidos de intentar los últimos métodos de pruebas tecnológicamente avanzadas cuando el diagnóstico anatomopatológico subyacente es debatible, y un cambio en el diagnóstico influirá en el tratamiento del paciente más que cualquier otra cosa. Otro estudio de lesiones melanocíticas, por ejemplo, demostró que la segunda opinión de un patólogo modificaba el diagnóstico de tal manera que alteraba el tratamiento aproximadamente 15% de las veces.[8]

Una segunda opinión es fácil de obtener (se pueden enviar por correo portaobjetos y bloques de tejido a diferentes servicios de patología) y algunos hospitales ahora exigen que un patólogo propio revise un diagnóstico externo antes de iniciar el tratamiento. Las segundas opiniones pueden evitar errores diagnósticos y alertar a médicos tratantes respecto a cualquier ambigüedad en la interpretación.

Algunos oncólogos o cirujanos pueden mostrarse renuentes a dudar de un diagnóstico que modifique la vida de una persona, pero una segunda opinión de un patólogo debería verse de modo similar a cualquier otra consulta de experto, como una posibilidad de observación nueva para analizar un caso y para que el equipo de atención a un paciente incorpore otro miembro valioso.

Y una mentira: los patólogos no pueden ayudar a los médicos a hablar con los pacientes

Los patólogos pueden ser estereotipados por otros médicos como introvertidos y antisociales.[9] Esta no ha sido mi experiencia, pues he sido testigo de que la mayoría se comunica con facilidad. El uso creciente de "juntas oncológicas" multidisciplinarias es una forma en que los oncólogos y los cirujanos están viendo de primera mano la capacidad de los patólogos para transmitir conceptos diagnósticos, sobre todo cuando asumimos un papel esencial en estas reuniones.

Aunque la mayor parte de nuestra comunicación es con médicos y personal de laboratorio, los pacientes nos buscan cada vez más ahora que tenemos acceso más fácil a registros médicos e información en línea. Algunos patólogos incluso han respondido estableciendo programas de consulta para pacientes.[10] De modo similar a otros patólogos, sé de pacientes atemorizados renuentes a someterse a tratamiento agresivo, hasta que pudieron ver su cáncer de primera mano bajo el microscopio con un patólogo. En estas interacciones cercanas se consolidó rápidamente la confianza.

También sé de comentarios diagnósticos intrascendentes en informes de patología que agobiaban a los pacientes con preocupación silenciosa, hasta que se las alivió un patólogo explicándoles la situación.

Sin embargo, casi todos nuestros diagnósticos siguen comunicándolos oncólogos y cirujanos. Estos médicos pueden tener dificultad para describir nuestros hallazgos con precisión. He visto casos en los cuales los médicos se tranquilizan falsamente con el lenguaje reservado de un patólogo; por ejemplo, interpretando la declaración del patólogo de que "no se puede descartar un cáncer invasivo subyacente" como una plantilla vana, más que como una advertencia consciente de que les preocupa esta posibilidad. Los pacientes en estos casos pueden haber omitido peligrosamente una biopsia de seguimiento.

Los patólogos, por su parte, redactan informes para muchos interesados a la vez: oncólogos, cirujanos, otros patólogos, pacientes, e incluso investigadores. Esto crea circuitos de retroalimentación de comunicación incorrecta, en los cuales a veces nadie está hablando directamente entre sí y los errores persisten sin corregirse.

Aun en mi breve tiempo de formación, he conocido a cirujanos tranquilamente confundidos por el lenguaje de un patólogo, con la incertidumbre de que el paciente necesite una operación o pueda evitarla. No sé si es orgullo, falta de tiempo, o una falsa creencia de que los patólogos efectivamente no pueden comunicarse, pero este tipo de preguntas se debería hacer en forma abierta y formal, en vez de murmurarse en los pasillos entre residentes.

La falta de comunicación en la atención a la salud puede ser riesgosa, y es en particular una pena cuando una simple llamada telefónica o una reunión en persona con un patólogo podrían haberla evitado. La interacción más activa con patólogos en las juntas oncológicas es una forma fácil de aumentar la comunicación entre patólogo y oncólogo, pero los médicos también deberían considerar colaborar con patólogos en establecer sesiones de revisión de informes de patología para pacientes interesados.[11]

A medida que a los pacientes se les proporcionan más detalles de estos documentos complejos, los patólogos están mejor equipados para explicar muchas de sus ideologías.

Pese a ser el "médico del médico", el trabajo de los patólogos suele ser un misterio para otros médicos. En lo que respecta a la verdadera naturaleza de la neoplasia maligna o el criterio inherente a nuestros diagnósticos, hay una serie de suposiciones calladas en torno a la patología. Solo comentándolas francamente se pueden remplazar estas suposiciones con realidad.

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