Iniciar el tratamiento con estatinas durante la infancia en pacientes con hipercolesterolemia familiar tiene efectos beneficiosos sobre la progresión de la aterosclerosis y reduce eventos cardiovasculares, incluida la muerte, indica un estudio de seguimiento a 20 años.[1]
La frecuencia acumulada de eventos cardiovasculares a los 39 años de edad fue de 1% en pacientes con hipercolesterolemia familiar que comenzaron a tomar estatinas durante la infancia, en comparación con 26% en sus progenitores con la afección en quienes las estatinas estuvieron disponibles a una edad más avanzada.
Ninguno de los adultos jóvenes que recibió estatinas durante la infancia falleció por enfermedad cardiovascular durante el seguimiento, mientras que 7% de los progenitores con la enfermedad falleció antes de los 40 años, todos por infarto de miocardio, informaron en New England Journal of Medicine la Dra. Ilse Luirink, de la University of Amsterdam, en Países Bajos, y sus colaboradores.
Pacientes con hipercolesterolemia familiar desarrollaron elevación grave del colesterol de lipoproteínas de baja densidad desde el nacimiento en adelante, lo que les confirió un alto riesgo para enfermedad cardiovascular prematura. Las estatinas son la farmacoterapia preferida y el panel de consenso de la European Atherosclerosis Society, lo mismo que la guía del American College of Cardiology y la American Heart Association para la hipercolesterolemia familiar recomiendan iniciar estatinas a los 8 a 10 años de edad. Sin embargo, se carece de datos de seguimiento sobre desenlaces en niños tratados hasta la edad adulta, señalaron los autores.
Para resolver esta brecha de evidencia, los investigadores enviaron cuestionarios y realizaron exploraciones físicas a 184 de 214 pacientes con hipercolesterolemia familiar y 77 de 95 hermanos sin la afección disponibles para seguimiento aproximadamente 20 años después de la participación en un estudio aleatorizado a 2 años, en que se evaluó hipercolesterolemia familiar a finales de la década de 1990.
Un solo técnico experimentado en ecografía evaluó el espesor de íntima-media de la carótida, un marcador validado de riesgo cardiovascular futuro, durante el estudio inicial y en el estudio de seguimiento. La hipercolesterolemia familiar se confirmó genéticamente en 98% de los pacientes, quienes comenzaron a tomar estatinas a una edad promedio de 14 años.
En el seguimiento, 22% de los pacientes y 34% de los hermanos eran fumadores activos; su edad promedio era de 31 años. El cumplimiento autonotificado del tratamiento hipolipidemiante fue de 79% en pacientes con hipercolesterolemia familiar, y 84% de ellos informó tomar por lo menos 80% de su medicación en el mes previo a la evaluación.
Lípidos y espesor de íntima-media de la carótida
La media de niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en los pacientes descendió 32% desde una cifra inicial de 237,3 mg/dl hasta 160,7 mg/dl en el seguimiento. Esto se compara con un incremento de 24% en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad durante el mismo periodo en sus hermanos no afectados (de 99,0 a 121,9 mg/dl), informaron los autores.
Las cifras de colesterol total mostraron un patrón similar en los pacientes (de 300,6 a 232,6 mg/dl) y sus hermanos (de 166,9 a 201,5 mg/dl), mientras que los niveles de lipoproteína de alta densidad aumentaron un poco en los dos grupos (47,8 a 53,3 mg/dl y 54,8 a 56,3 mg/dl, respectivamente).
Notablemente, solo 37 pacientes con hipercolesterolemia familiar (20%) alcanzaron el objetivo de tratamiento de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de menos de 100 mg/dl, y solo 8 de estos alcanzaron un colesterol de lipoproteínas de baja densidad de menos de 70 mg/dl.
Pese a este porcentaje moderado, los resultados demuestran que pacientes con hipercolesterolemia familiar tuvieron mayor espesor de íntima-media de la carótida al inicio, en comparación con sus hermanos sin la enfermedad (media: 0,446 mm frente a 0,439 mm; diferencia ajustada: 0,012 mm; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,002 - 0,021), pero una media de espesor similar después de 20 años (0,555 mm frente a 0,551 mm; diferencia ajustada: 0,008 mm; IC 95%: 0,009 - 0,026).
Dado que la mayoría de los pacientes estuvo tomando estatinas durante todo el seguimiento, "pensamos que iniciar el tratamiento con estatina en la infancia tuvo efectos beneficiosos sobre enfermedad vascular aterosclerótica en los participantes en el presente estudio, aun cuando no siempre se alcanzaron los objetivos recomendados en la guía. Si se corroboran estos hallazgos, subrayarían la importancia de las guías pediátricas actuales, que recomiendan iniciar el tratamiento desde los 8 o 10 años de edad, con objetivos menos estrictos que para los adultos", afirmaron la Dra. Luirink y sus colaboradores.
Cuanto más joven mejor
Los autores observaron que la hipótesis del colesterol de lipoproteínas de baja densidad ya no es una hipótesis, sino un hecho, y que los estudios de aleatorización mendeliana han demostrado que las consecuencias de colesterol de lipoproteínas de baja densidad con respecto a enfermedad aterosclerótica están determinadas no solo por los niveles absolutos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, sino también por la exposición acumulada de la pared arterial a colesterol de lipoproteínas de baja densidad. "En conjunto, esto representa un argumento sólido no solo para el principio 'cuanto más bajo mejor', sino también para 'cuanto más joven mejor'".
La Dra. Jennifer Robinson, MPH, experta en hipercolesterolemia familiar y directora del Preventive Intervention Center at the University of Iowa, en Iowa City, Estados Unidos, indicó que los resultados son un "llamado a la acción", sobre todo para los médicos de familia, que tienden a apegarse a la US Preventive Services Task Force, que señala que hay insuficiente evidencia para tratar con estatinas a niños con hipercolesterolemia familiar.
"Las estatinas genéricas ahorran costos incluso en personas con bajo riesgo y son perfectamente inocuas; tienen los mismos efectos secundarios que el placebo", agregó. "Así que no hay en absoluto algún motivo para no tratar a las personas. En realidad, creo que es casi un crimen no tratar a estos niños y adultos jóvenes con hipercolesterolemia familiar, dada la cantidad de conocimientos de que disponemos, y luego la adición de este estudio".
"Estoy muy convencida al respecto", añadió. "Creo que se ha vuelto algo inmoral en algún momento negar el tratamiento cuando se tiene evidencia tan contundente".
En el mundo, la hipercolesterolemia familiar es el trastorno genético más común que es mortal, pero curable, pero a 80% de los pacientes con hipercolesterolemia familiar no se le diagnostica el trastorno, observó la Dra. Robinson. Aunque los nuevos tratamientos como los inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 pueden ser necesarios para lograr niveles aceptables de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en pacientes con hipercolesterolemia familiar que tienen factores de riesgo adicional o enfermedad cardiovascular existente, todos los pacientes con hipercolesterolemia familiar deberían recibir estatinas como tratamiento inicial.
"Hay muchos tipos de investigación científica que se deben realizar, como cuán intensivamente tratar, cuán temprano se debería tratar, pero la cuestión de administrar a los niños estatinas de intensidad moderada y a los adultos estatinas de intensidad alta está incontrovertiblemente respaldada por la evidencia", destacó.
En el estudio, el tratamiento incluyó una estatina sola en 82 pacientes; una estatina más ezetimiba en 53; una estatina, ezetimiba y un inhibidor de proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 en 4; y terapia combinada con Cholestagel en 4. La estatina prescrita con más frecuencia fue rosuvastatina en dosis de 40 mg (n = 28), seguida de atorvastatina, 40 mg (n = 26), rosuvastatina 20 mg (n = 21), y simvastatina, 40 mg (n = 15).
Cuatro pacientes suspendieron el tratamiento con estatina a causa de efectos secundarios. No se comunicaron episodios de rabdomiólisis u otros efectos adversos graves ni se observaron diferencias significativas en las pruebas funcionales hepáticas en pacientes con hipercolesterolemia familiar y sus hermanos sin la enfermedad, de acuerdo con los autores.
"Verdaderamente creo que esto golpea duramente a lo que los autores de guías de lípidos en todo el mundo han afirmado recientemente. En la hipercolesterolemia familiar en particular, pero en realidad en cualquier persona que se considere que tenga riesgo significativo por lipoproteínas de baja densidad, el tratamiento de lipoproteínas de baja densidad se debe iniciar en una etapa temprana", comentó a Medscape el Dr. Milan Gupta, de la McMaster University, en Ontario, Canadá, quien no intervino en el estudio.
El único "aspecto aleccionador de este artículo" es que aun cuando alrededor de 80% de los pacientes haya tomado estatinas durante 20 años, solo 20% estuvo en un objetivo de lipoproteínas de baja densidad incluso liberal de menos de 100 mg/dl o 2,6 mmol/l, y un "porcentaje realmente lamentable" estuvo en el objetivo más agresivo.
"Este es un argumento de mitad del vaso vacío y mitad del vaso lleno, porque se podría decir que si podemos lograr que estos pacientes comiencen la medicación a una edad más temprana, podríamos prevenir aún más problemas graves", señaló el Dr. Gupta. "Sin embargo, el enfoque de mitad del vaso lleno dice que, independientemente de si alcanzan o no el objetivo, en promedio, esta población de pacientes parece tener un pronóstico muy favorable".
El estudio fue financiado por un apoyo económico de la AMC Foundation. Kastelein informa honorarios personales de Amgen, CSL Behring, Esperion, Gemphire, Madrigal, The Medicines Company, AstraZeneca/Omthera, Staten Biotechnology y Regeneron ajenos al estudio presentado. La Dra. Robinson informa consultorías y apoyos económicos para investigación de The Medicines Company, Amgen, Sanofi, Pfizer, AstraZeneca y Merck. El Dr. Gupta refiere honorarios por conferencias y junta de asesores de Amgen y Sanofi y financiación para investigación de The Medicines Company.
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Citar este artículo: Abogando por estatinas tempranas en hipercolesterolemia familiar - Medscape - 7 de nov de 2019.
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