MEDICINA DE IMPACTO

Trifecta en diabetes

El podcast de Medscape en Español

Dr. José Gotés Palazuelos; Dr. Gerardo Mercado; Dr. Aldo Rodrigo Jiménez Vega; Dr. Alejandro Yared Meraz Muñoz

Conflictos de interés

8 de noviembre de 2019

En este contenido

Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2

Dr. Alejandro Meraz: ¿Cómo funcionan los inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT2) o gliflozinas?

Dr. Aldo Jiménez: Estos hipoglucemiantes orales tienen un mecanismo de acción novedoso en el riñón, que desempeñan un papel fundamental en mantener la homeostasis de la glucosa. Principalmente se encargan de reabsorber la glucosa filtrada en el túbulo proximal a través de cotransportadores de sodio-glucosa: los inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 1 y de tipo 2. Estos se conocen como fármacos "glucoréticos". Estas gliflozinas inhiben selectivamente al cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 localizado en el túbulo proximal, que es el responsable de absorber más de 90% de la glucosa filtrada. Además de ocasionar que se elimine más glucosa en la orina, ocasionan la eliminación de sodio.

Dr. Alejandro Meraz: ¿Cómo se originaron estudios como EMPA-REG, después del fracaso de rosiglitazona?[1]

Dr. José Gotés: En un metanálisis en 2008 se encontró un incremento para desarrollar infarto agudo de miocardio y muerte cardiovascular, comparado con otros fármacos como metformina, insulina y sulfonilureas.

A partir de este metanálisis se genera gran cantidad de estudios cardiovasculares para todos los antidiabéticos, y la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos estableció guías donde además de mostrar un efecto benéfico en hemoglobina glucosilada, se requería demostrar seguridad cardiovascular.

Dr. Alejandro Meraz: ¿A qué llamamos alto riesgo cardiovascular? Precisamente este grupo de pacientes es el que más beneficio obtiene de usar estos nuevos fármacos.

Dr. Gerardo Mercado: La estratificación del riesgo cardiovascular ha estado muy presente en la estratificación de los pacientes para individualizar el tratamiento que reciben. Esta idea surgió inicialmente con los estudios de Framinham, que empezaron alrededor de 1948, en los que se agruparon diversas cuestiones que incrementan el riesgo cardiovascular.

Se inició agrupando a los pacientes con factores de riesgo como diabetes, tabaquismo, hipertensión arterial, y dislipidemia; eventualmente se diseñaron varias estrategias para estimar el riesgo a 10 años de tener un evento cardiovascular importante.

Las guías actuales se han enfocado mucho a esta estimación del riesgo cardiovascular; las estadounidenses con Framinham, y las europeas se inclinan más a enfocar el riesgo con la escala SCORE. Ellos idearon esta escala, ya que suponían que Framinham sobreestimaba el riesgo cardiovascular en pacientes europeos.

Ambas escalas dan una idea de cómo es el riesgo cardiovascular a 10 años, y señalan si el paciente tiene riesgo bajo, intermedio o alto, o muy alto. Hay un grupo de pacientes que no se debe estratificar con estas escalas, y lo integran aquellos que ya han tenido un evento cardiovascular, como infarto agudo de miocardio o evento vascular cerebral; de entrada, estos pacientes son de muy alto riesgo cardiovascular.

Dr. José Gotés: En las guías de la FDA, uno de los requerimientos era que se colocara una población de alto riesgo cardiovascular, y además que esta población estuviera sometida a tratamiento por tiempo suficiente para poder desarrollar eventos cardiovasculares.

Dr. Alejandro Meraz: Para estimar el riesgo cardiovascular, ¿cuál escala se recomienda para latinoamericanos?

Dr. Gerardo Mercado: Es algo muy discutido, sin embargo, se sugiere que utilicemos más el SCORE, porque no solamente estima los riesgos de cardiopatía isquémica, sino también de eventos cerebrovasculares.

Dr. Alejandro Meraz: Después de EMPAREG, otros estudios confirmaron sus hallazgos, como CANVAS y DECLARE-TIMI (aunque este último fue en pacientes con menos riesgo cardiovascular).[1,2,3]

Esto parece ser un efecto de clase. Hay dos estudios muy recientes que se salen un poco del terreno de la diabetes, donde se encontró beneficio en otras patologías que van de la mano con diabetes de tipo 2: CREDENCE y DAPA-HF.[4,5]

Dr. Aldo Jiménez: CREDENCE fue un estudio con canagliflozina, diseñado para nefropatía diabética, buscando desenlaces renales; aleatorizado, multicéntrico, que incluyó más de 4.000 pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica grado 3, y albuminuria severa (o macroalbuminuria) en tratamiento basal con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina.[4]

Los participantes se aleatorizaron a recibir canagliflozina o placebo, y el desenlace que se buscaba, o desenlace primario, era el compuesto renal de nefropatía diabética: duplicar la creatinina, llegar a enfermedad renal crónica terminal, o muerte cardiovascular o renal.

El estudio fue detenido prematuramente debido a los beneficios en los desenlaces, en los cuales hubo una reducción de 30% para el desenlace primario y también para enfermedad renal crónica terminal.

Este estudio fue un parteaguas en la nefrología, ya que después de 20 años de sequía (nuestros últimos estudios de los años 2000 eran de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina) tenemos una nueva herramienta para el tratamiento de nefropatía diabética. Recientemente surgió el estudio DAPA-HF para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca con y sin diabetes.[5]

Dr. Gerardo Mercado: Este estudio (DAPA-HF) también es un parteaguas en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Acaba de ser publicado en New England Journal of Medicine, y es un estudio aleatorizado, multicéntrico, que incluyó 4.744 pacientes; 41% de ellos no tenía diagnóstico de diabetes. Se estudió dapagliflozina, y el comparador fue placebo en pacientes con tratamiento óptimo para insuficiencia cardiaca.

La fracción de eyección media de los pacientes era de 30%, con clase funcional 2. Lo interesante de este estudio fue que el beneficio cardiovascular que se vio con el uso de este fármaco fue comparable con el que hemos observado con otros fármacos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en cuanto a tener una mejora notable en desenlaces fuertes respecto a mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. También en cuanto a mejora en el remodelado ventricular de los pacientes.

Dr. Alejandro Meraz: Sabemos que bajar la hemoglobina glucosilada no es el fuerte de los inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, ¿pero cómo se comparan estos fármacos contra otros antidiabéticos? ¿Cuándo hay que utilizarlos?

Dr. José Gotés: Si bien su efecto en hemoglobina glucosilada es moderado, tienen un efecto benéfico cuando se añaden a otros fármacos, como metformina, hasta 0,5% - 0,7% más en reducción de hemoglobina glucosilada; también tienen efecto añadido sobre insulina.

En el consenso de la American DiabetesAssociation y la American Association of Clinical Endocrinologists se colocaron en segunda línea después de meftformina.[6] En contraparte, la European Society of Cardiology los coloca como primera línea en pacientes vírgenes al tratamiento y alto o muy alto riesgo cardiovascular.[7]

También deben ser considerados en personas con diabetes y enfermedad renal, y se observa que tienen otros efectos con beneficios en la hipertensión arterial, y en el peso, con bajo riesgo de hipoglucemia.

Comentario

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